Frågedatum: 2012-08-29

RELIS database 2012; id.nr. 1989, RELIS Sør-Øst

Folsyre til gravide - ulike råd i forskjellige land

Fråga: Farmasøyt lurer på hvorfor vi i Norge kun anbefaler 0,4 mg folsyre i forkant av graviditet, mens de i Portugal anbefaler 5 mg. Ifølge pakningsvedlegget til folsyre fra Portugal er anbefalt dosering i forkant av graviditet 1/2 - 1 tablett (2,5 - 5 mg) hver dag i 1 md. Den portugisiske farmasøyten anbefalte 1 tablett daglig. Videre fortalte hun at det under graviditeten anbefales 1 mg folsyre + 90 mg jerntilskudd. Hvordan kan det ha seg at anbefalingene i disse to landene avviker så mye? Er det kostholdsrelatert? Vil 5 mg daglig i 1 md. på noen måte kunne være likestilt med 0,4 mg i 3 md.?

Svar: Sosial- og helsedirektoratet har siden 1998 anbefalt kvinner som planlegger å bli gravide å ta tilskudd av folsyre for å redusere risikoen for ryggmargsbrokk og andre nevralrørsdefekter hos barnet (1). Ifølge de norske retningslinjene bør kvinner ta et daglig tilskudd på 0,4 mg folsyre siste måned før planlagt graviditet og ut første trimester (2). Nevralrøret med ryggmarg og hjerne lukkes allerede 30 dager etter befruktning. Hvis kvinnen har tilstrekkelig med folat i kroppen ved unnfangelse, reduseres risikoen for nevralrørsdefekter (3). Vi har ikke funnet noen eksakt begrunnelse for hvorfor folsyretilskudd anbefales gjennom hele første trimester. Siden kvinnen sjelden vet nøyaktig hvor langt i svangerskapet hun har kommet, kan det være hensiktsmessig å anbefale folsyre hele denne perioden.

Kvinner som har en særlig risiko for å få barn med nevralrørsdefekter blir anbefalt å ta en ti ganger høyere dose folsyre (4 mg daglig) i samråd med lege. Dette gjelder kvinner som tidligere har fått barn med nevralrørsdefekter eller i tilfeller der enten kvinnen selv eller barnefaren har en nevralrørsdefekt, samt pasienter som bruker antiepileptika (2).

Varierende retningslinjer
De norske retningslinjene er i tråd med rådene fra Verdens helseorganisasjon (WHO), som også anbefaler 0, 4 mg folsyre fra før planlegging av svangerskap til og med første trimester. WHO anbefaler kvinner i risikogruppen å ta 5 mg folsyre daglig, noe som altså er noe høyere enn i de norske anbefalingene (3).

WHO og Unicef anbefaler i tillegg alle gravide kvinner å ta jerntilskudd (3). Ifølge Norsk legemiddelhåndbok er det etisk betenkelig å anbefale et potensielt skadelig stoff som jern til personer som ikke trenger det. Flere kliniske arbeider har vist at jerntilskudd ikke er nødvendig til alle gravide. De norske retningslinjene anbefaler kun jerntilskudd til gravide som har fått påvist lavt serumferritin eller hemoglobin ved blodprøve (4).

Rådene om folsyre til gravide varierer mellom ulike land, både med hensyn til om behovet for folsyre skal dekkes gjennom maten eller via tilskudd, hva som i så fall er egnet dose og hvor lenge tilskuddet bør tas (3,5,6). De fleste retningslinjene er de samme som i Norge, men noen unntak finnes. Finland har blant annet anbefalt tilskudd av 0,4 mg folsyre kun til kvinner i risikogruppen, mens andre kvinner bør få dekket behovet for folsyre gjennom kosten (5). I USA og enkelte andre land er melet beriket med folsyre som et ledd i forebygging av nevralrørsdefekter (3). Vi kjenner ikke til hvilke vurderinger som ligger til grunn for de portugisiske anbefalingene av høydose folsyretilskudd til alle kvinner i forbindelse med graviditet. Ifølge en oversikt fra 2005 har ikke Portugal nasjonale retningslinjer for folsyretilskudd til gravide, men helsearbeidere anmodes om å informere om viktigheten av folsyretilskudd (6).

Anbefalt inntak og Sikkerhet
Det er anbefalt at kvinner får i seg 0,4 mg folsyre hver dag. Resultater fra Den norske mor- og barn-undersøkelsen viser at gravide får i seg under 0,3 mg fra kostholdet. Kvinner som planlegger graviditet rådes derfor til å ta et daglig folsyretilskudd som inneholder hele dagsdosen på 0,4 mg (1).

I studier på folsyretilskudd mot ryggmargsbrokk har doser mellom 0,36 mg og 6 mg daglig vist å effektivt forebygge ryggmargsbrokk (3). Flere retningslinjer oppgir 1 mg folsyre daglig som maksimalt anbefalt tilskudd til friske voksne (3,5). Anbefalingen om ikke å gi høye doser folsyre til alle begrunnes i hensynet til sikkerhet. Selv om folsyre er et vannløselig vitamin, og det i en rekke studier ikke er sett skadelige effekter av folsyretilskudd, kan det ikke utelukkes. Inntak av høye doser folsyre vil kunne maskere vitamin B12 -anemi, men dette opptrer først og fremst hos personer på streng vegetarkost, eldre og andre med redusert absorbsjon av B12 fra tarmen (5).

Konklusjon
Rådene om tilskudd av folsyre før og under graviditet varierer mellom ulike retningslinjer og land. Vi kjenner ikke til hvilke vurderinger som ligger til grunn for anbefalingene som er gitt i Portugal. De norske retningslinjene for folsyretilskudd ved graviditet er i tråd med anbefalingene fra WHO. Anbefalingen om ikke å gi høye doser folsyre til alle blir begrunnet i hensynet til sikkerhet.

1. Folkehelseinstituttet. Folat – fakta om folattilskudd og svangerskap. http://www.fhi.no / (Oppdatert: 17. februar 2012).
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.1.2.2 Folsyre. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. juni 2010).
3. De-Regil LM, Fernández- Gaxiola AC, et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10):CD007950.
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.1.1 Jernmangelanemi. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. juni 2010).
5. Nasjonalt råd for ernæring. Helsemessige gevinster av økt folatinntak. Hvordan nå ut til ønsket målgruppe? http://www.helsedirektoratet.no/ (Utgitt: Desember 2004).
6. Busby A, Armstrong B, et al. Preventing neural tube defects in Europe: A missed opportunity. Reprod Toxicol 2005; 20(3): 393-402.