Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Malariaprofylakse og amming



Fråga: Ammende kvinne som ammer 2-3 ganger daglig, har ment å ta malaria profylakse i form av Malarone (atovakvon 250 mg/proguanil 100 mg) 1 tablett daglig. Barnet er ca. 8 måneder og veier 9 kg. Barnet får ingen profylakse bortsett fra nett og myggspray. Lege ønsker så raskt svar som mulig på om hun kan fortsette ammingen.

Svar: Kun spormengder av proguanil er detektert i human morsmelk, og risiko for farmakologiske effekter anses som liten (1,2).

For atovakvon finnes det ikke data for overgang til morsmelk. Faktorer som gjør at noe overgang forventes er stoffets lave molekylvekt (ca. 367), det at atovakvon ikke metaboliseres og har lang halveringstid (67-78 timer). En faktor som kan begrense overgangen er høy grad av proteinbinding (99,9%). Det er faglig uenighet om atovakvon kan brukes under amming (1-5). Bruk av profylakse med atovakvon 62,5 mg / proguanil 25 mg (Malarone Junior) 1 tablett daglig er godkjent til barn ned til 11 kg, men det foreligger lite data på sikkerhet for yngre barn. For behandling av akutt, ukomplisert P. falciparum-malaria er imidlertid Malarone Junior godkjent for barn fra 5 kg med en dosering 2 tabletter Malarone Junior daglig i 3 påfølgende dager (6).

Oppdaterte retningslinjer fra CDC (Centers for Disease Control and Prevention) konkluderer med at atovakvon/proguanil ikke kan brukes av kvinner som brysternærer barn som veier mindre enn 5 kg (5). WHO konkluderte i 2010 med at atovakvon/proguanil ikke bør brukes under amming grunnet mangel på data (7). Vi har prøvd å finne ut om WHO har oppdatert sine anbefalinger, men på grunn av tenkniske problemer med WHO sine hjemmesider er vi ikke fått tilgang på slik informasjon.

Overgangen av proguanil og atovakvon via brystmelk antas å ikke være så god at barnet får beskyttelse mot malaria, og man kan heller ikke utelukke en risiko for at barnet kan få bivirkninger som f.eks. gastrointestinalt besvær, feber, utslett, hodepine og levertoksisitet (3).

Konklusjon
Det er faglig uenighet om et barn bør ammes når mor bruker Malarone som malariaprofylakse. Bakgrunnen er at det mangler dokumentasjon på overgang av atovakvon til morsmelk. Amerikanske retningslinjer angir at kombinasjonen kan brukes av kvinner som ammer dersom barnet veier mer enn 5 kg. Dersom kvinnen fortsetter å amme bør barnet observeres for bivirkninger.

Referenser:
  1. Hale TW, editor. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 109-10.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Amming og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (28. september 2012).
  3. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 114.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Malarone. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. august 2012).
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow book 2012. Malaria. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/malaria.htm (28. september 2012).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Malarone Junior. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. august 2012).
  7. WHO. Malaria. http://www.who.int/ith/ITH2010chapter7.pdf (publisert 2010).
  8. WHO. http://www.who.int/topics/malaria/en/ (28. september 2012).