Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og amming



Fråga: En alvorlig deprimert kvinne, uten psykotiske symptomer, ammer sitt seks måneder gamle barn. Hvilket antidepressivum kan hun bruke?

Svar: Det antas at selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) er mest aktuelt å bruke. Blant disse regnes sertralin og paroksetin som førstevalg til kvinner som ammer. Disse preparatene går i minst grad over i morsmelk og gir ikke-detekterbare konsentrasjoner i barnets plasma (1,2). Av disse vil muligens sertralin være å foretrekke. Dette skyldes at risikoen for seponeringssymptomer hvis kvinnen glemmer å ta noen doser av antidepressivumet, kan synes å være større med paroksetin (1), selv om begge har halveringstider på omtrent ett døgn (3). Ved en eventuell ny graviditet under pågående behandling, vil ikke paroksetin være førstevalg på grunn av mulig økt risiko for hjertefeil hos fosteret (1).

Andre SSRI går over i brystmelk i større grad og regnes ikke som førstevalg ved amming (4). Overgangen til brystmelk er størst for fluoksetin, men citalopram er også vist å gi høyere plasmakonsentrasjoner hos diebarn, med økt risiko for eventuelle bivirkninger (1,5,6). I en norsk oversiktsartikkel fra 2011 anbefales det at disse legemidlene unngås eller brukes med forsiktighet i ammeperioden (1). Den aktive metabolitten til fluoksetin har lang halveringstid, noe som gir fare for akkumulering hos barnet (7).

Nytte/risiko-vurdering
Generelt tilrådes at all legemiddelbruk i ammeperioden skjer på klar indikasjon, i lavest mulig effektiv dose og med kortest mulig behandlingstid. Det må i hvert enkelt tilfelle gjøres en individuell nytte/risiko-vurdering før medikamentell behandling av depresjon til ammende velges. I det aktuelle tilfellet kjenner vi ikke til om kvinnen tidligere har brukt antidepressiva og i så fall med hvilken effekt. Det er et vanlig råd at dersom en antidepressiv behandling tidligere er gjennomført med god effekt, kan den samme behandlingen benyttes i ammeperioden fremfor å forsøke med et annet preparat (4). Ifølge den norske oversiktsartikkelen gjelder dette også hvis kvinnen tidligere har hatt god effekt av fluoksetin eller citalopram. Her konkluderes det også med at om mor har indikasjon for et antidepressivum, er det i seg selv ikke grunn til å fraråde amming (1).

Ettersom barnet det her gjelder er seks måneder gammelt, vil vi anta at det ikke lenger fullammes. Mengden antidepressivum som barnet eksponeres for gjennom brystmelken vil i så fall være mindre enn om barnet kun hadde fått morsmelk. Barnets relative dose vil reduseres ytterligere de nærmeste månedene etterhvert som fast føde vil utgjøre en stadig større del av barnets næringsinntak. Hvis mor bruker en høy dose SSRI, kan barnets eksponering for legemidlet begrenses ytterligere ved å legge ammingen til tidspunkter hvor legemiddelkonsentrasjon i morsmelken vil være lav, for eksempel rett før inntak av neste dose. Dette vil i mindre grad være aktuelt ved eventuell behandling med et SSRI hvor morsubstansen eller den aktive metabolitten har halveringstider på flere døgn, slik som er tilfelle for fluoksetin.

Konklusjon
Ved behov for behandling med SSRI i ammeperioden regnes sertralin og paroksetin som førstevalg siden disse i minst grad går over i morsmelk. Hvis kvinnen tidligere har brukt et annet SSRI med god effekt, kan dette likevel brukes i ammeperioden fremfor å forsøke med et annet preparat.

Referenser:
  1. Berle JO, Spigset O. Antidepressant use during breastfeeding. Curr Womens Health Rev 2011;7(1):28-34.
  2. RELIS database 2010; spm.nr. 4560, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L5 Legemidler ved psykiske lidelser. http://www.legemiddelhandboka.no/ (20. juni 2010).
  4. RELIS database 2012; spm.nr. 1996, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  5. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Citalopram. http://www.janusinfo.se/v/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Dato for litteratursøk: 20. mars 2011).
  6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Fluoxetin. http://www.janusinfo.se/v/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Dato for litteratursøk: 4. juni 2008).
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G8 Amming og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (3. oktober 2012).