Frågedatum: 2012-10-09

RELIS database 2012; id.nr. 2147, RELIS Sør-Øst

Oppdatert informasjon om samtidig bruk av probiotika og antibiotika

Fråga: En sykehjemslege har en pasient som står på langtidsbehandling med Diclocil (dikloksacillin). Er det greit å kombinere antibiotikabruk med probiotika? Hva viser nyere forskning?

Svar: En artikkel fra 2001, definerer probiotika som følgende: ”Et preparat av eller et produkt som inneholder levende, definerte mikroorganismer i et tilstrekkelig antall, som endrer mikrofloraen (ved implantasjon eller kolonisering) i et organ hos verten, og ved dette utøver helseeffekter hos verten”. Gitt den store variasjonen i arter, stammekarakteristikker og habitat kan ikke den probiotiske effekten av én stamme overføres til en annen (1). RELIS har tidligere publisert en artikkel om antibiotikabruk og bruk av probiotika (2), denne har blitt oversendt spørsmålsstiller.

Sikkerhet av probiotika er ikke helt klarlagt. Det har eksempelvis blitt funnet bakterier av typen Laktobacillus, Leuconostoc, Pediococcus, Enterococcus og Bifidobacterium hos pasienter med tilstander som bakteriell endokarditt og infeksjoner i blodbanen. Dette er en indikasjon på at probiotiske bakterier kan forflytte seg i kroppen. Lactobacillus bakteremier har vært rapportert å være resistente for vankomycin. Isolering av antibiotikaresistent Lactobacillus fra infeksjonslokus er bekymringsfullt av flere grunner: Høyere doser/multiple antibiotika må til for å fjerne infeksjonen, stammene kan muligens forflytte seg og starte infeksjon et annet sted, og resistensen er muligens lokalisert på overførbare genelementer som kan overføres til andre patogene mikroorganismer (3). Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM) anbefaler ikke bruk av probiotika til kritisk syke pasienter. VKM har utført en nytte-risikoundersøkelse av stammer med et tilhørende matprodukt på det norske markedet (4).

Det er nylig publisert en artikkel i JAMA om bruk av probiotika kan både hindre og behandle diare assosiert med antibiotika (5). Denne metaanalysen inkluderte 82 randomiserte kontrollerte studier (RCT). Kvaliteten på rapporteringen i studiene ble funnet å være lav, og hele 59 av studiene manglet adekvat informasjon for å vurdere risiko for bias. Halvparten av RCTene rapporterte kun genus og art av probiotika som ble brukt, men ikke stammen. I 64 av de 82 studiene ble det ikke rapportert om fordeling i behandlingsgrupper foregikk blindet. De fleste studiene viste ikke en statistisk signifikant fordel ved å bruke probiotika. Kun 63 av studiene rapporterte antall deltakere med diare, og antall deltakere randomisert til hver gruppe. Da forfatterne gjorde en metaanalyse av disse 63 RCT (N= 11 811 deltakere), ble probiotika imidlertid funnet å være assosiert med lavere relativ risiko (RR) (”pooled” RR: 0.58; 95% CL, 0.50-0.68; p< 0.001) for antibiotikaassosisert diare (AAD). Et senere brev til editor i tidsskriftet kritiserer inklusjonskriteriene i JAMA artikkelen om probiotika for å være for vide. For eksempel ble det i en av studiene som ble inkludert, ikke administrert probiotika før dag 14 av antibiotikabehandlingen. Man kan også ha undervurdert andelen med AAD ved å inkludere ”drop outs” i beregningene av antall studiedeltakere (6).

En BMJ artikkel fra 2012 undersøkte også om man kan forebygge AAD dersom man tar probiotika samtidig med antibiotika (7). Det ble foretatt en metaanalyse av 7 systematiske oversiktsartikler, og 6 randomiserte kontrollerte studier publisert etter søkedatoene for de inkluderte systematiske oversiktsartiklene. Type probiotika, studiepopulasjon og størrelse på behandlingsgruppene varierte veldig mellom studiene. Mange av de inkluderte studiene identifisert i de systematiske oversiktsartiklene var av dårlig kvalitet. Årsaker til dette var blant annet ustrukturert fordeling i behandlingsgrupper, lav styrke, mulig publikasjonsbias, variasjon i hvordan utfall ble målt, utelatt ”intention-to-treat” analyse, variasjon i lengden av oppfølging, manglende kost-nyttedata og variasjon av sykdomsgrad. Forfatterne konkluderer med at det er evidens for å bruke S. boulardii og L. rhamnosus GG(ATCC 53103) for å forebygge AAD. Forfatterne mener at det vil snart foreligger evidens for bruken av noen blandede stammer som inkluderer L. casei eller L. acidophilus, da de har funnet at det er flere slike studier under utprøving. Forfatterne har funnet at probiotika synes å være mer effektiv ved store doser. Det anbefales ikke å bruke probiotika forebyggende generelt til dem som tar antibiotika, grunnet utilstrekkelig evidens, lav frekvens av AAD og generelt mildt forløp av AAD hos dem som ellers er friske. Siden probiotika er billig og synes å være trygt, mener forfatterne at rutinebruk av probiotika ved antibiotikakurer i sykehus hos syke pasienter er legitimert, og muligens hos barn. De som tidligere har opplevd AAD, bør tilbys probiotika ved antibiotikakurer. Probiotika bør ikke brukes hos immunsupprimerte pasienter.

Det er publisert systematiske oversiktsartikler fra Cochrane om probiotika kan forhindre antibiotikaassosisert diare hos barn (8), og om man kan bruke probiotika for å behandle akutt infeksiøs diare (9). Begge konkluderer at probiotika kan muligens ha effekt, men ønsker flere studier for å dokumentere effekt av spesifikke stammer, bruk av probiotika til spesifikke grupper og sikkerhet ved bruk av probiotika.

Konklusjon
Det foreligger mange nye studier angående probiotika og effekt ved forskjellige tilstander. Kvaliteten på studiene er ofte lave og de er svært heterogene med hensyn på både stammer av probiotika, pasientpopulasjon og antibiotikabruk. Det kan virke som at det er en svak positiv effekt ved å bruke probiotika for å forhindre antibiotikaassosisert diare. Sikkerhet av probiotika er ikke helt klarlagt. Lege bør avgjøre i hvert enkelt tilfelle om pasienten eventuelt kan ha nytte av probiotika. Den aktuelle pasienten på sykehjem som er under langtidsbehandling med dikloksacillin, kan muligens ha nytte av samtidig behandling med probiotika.

1. Schrezenmeir J, Vrese M. Probiotics, prebiotics, and synbiotics- approaching a definition. Am J Clin Nutr 2001; 73 (suppl): 361-364.
2. Westergren T, Johansen JS. Idoform og antibiotikainntak. Nor Farmaceut Tidsskr 2008; 116(12):13-4.
3. Liong M-T. Safety of probiotics: translocation and infection. Nutr Rev 2008; 66(4): 192-202.
4. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. The use of probiotics for patients in hospitals. A benefit and risk assessment. 2009. http://www.vkm.no
5. Hempel S, Newberry SJ et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012; 307 (18): 1959-1969.
6. Videlock EJ, Cremonini F. Probiotics for antibiotic-associated diarrhea. JAMA 2012; 308 (7): 665.
7. Butler CC, Duncan D. Does taking probiotics routinely with antibiotics prevent antibiotic associated diarrhea. BMJ 2012;344:e682. doi: 10.1136/bmj.e682.
8. Johnston BC, Goldenberg JZ et al. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; Issue 11. Art. No.: CD004827
9. Allen SJ, Martinez EG et al. Probiotics for treating acute infectious diarrhea (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Issue 12. Art. No.: CD003048.