Hormonelle antikonseptiva og akne
Fråga: Lege har forsøkt å lete frem informasjon om p-pillers androgene effekt og dermed potensiale for å gi akne. Hvis mulig, ønskes en liste over merker med økende antatt evne til å fremkalle kviser. Legen har en kvinne i 20-årene som står på Mercilon (etinyløstradiol+desogestrel) og som plages med mye kviser etter hun begynte med denne. Legen mente at Mercilon var av p-pillene som i minst grad ga kviser, men spør om det finnes noen bedre. I utgangspunktet ønsker legen ikke å gi Diane (etinyløstradiol+cyproteron).
Svar: Akne skyldes gjerne androgen overvekt og progestogenets androgene potensiale burde på teoretisk grunnlag ha betydning (1-4). Det ville i så fall favorisere desogestrel og drospirenon over levonorgestrel. Akne som bivirkning av hormonelle antikonseptiva anses imidlertid å forekomme svært sjelden, og det finnes ingen pålitelig informasjon om ev. forskjeller i insidens mellom kombinasjonspiller med ulike progestogener eller ulike styrker av hormoner (1). For å forsøke og besvare spørsmål om p-piller og akne, må vi derfor forholde oss til dokumentasjon som finnes for p-pillenes rolle i behandling av pre-eksisterende akne.
Patofysiologien ved akne er multifaktoriell og er relatert til unormal follikulær epitelproliferasjon og keratinisering, økt produksjon av sebum, intrafollikulære propionebakterier ( P. acnes) og inflammasjon. Ulike hormoner kan spille en rolle i acne vulgaris – spesielt androgener som er involvert i steroidmetabolismen. Mange pasienter med hormonresponsiv akne vil imidlertid ikke ha målbar økning i sirkulerende hormoner (3).
Akne kan assosieres med polycystisk ovariesyndrom (PCOS) og kongenital adrenal hyperplasi (CAH). En pasient med tegn på androgent overskudd bør derfor gjennomgå ulike tester. Hormonelle antikonseptiva av kombinasjonstype er effektive i å blokkere androgen overproduksjon i ovariene og kan også gi androgen reseptorblokade (i likhet med spironolakton) (3).
Hormonrelatert akne kan gjenkjennes ved at lesjonene er konsentrert langs kjeveben og kinn, ved at akne oppstår under bruk av hormoner, ved at en voksen får tilbakefall av akne opplevd i tenårene og ved syklisk akne med eller uten menstruasjonsforstyrrelser eller hirsutisme (3).
De fleste kombinasjonsproduktene inneholder østrogenet etinyløstradiol og et progestogen. Progestogenene hemmer utskillelse av luteiniserende hormon (LH) og folikkelstimulerende hormon (FSH) og undertrykker androgen produksjon i ovariene. Østrogener øker også syntesen av sexhormonbindende globulin (SHBG), blokkerer androgen reseptor, hemmer aktiviteten til 5-alfa-reduktase og hemmer testosterons metabolisme. Nyere p-piller har lavt innhold av østrogen og gir dermed færre bivirkninger. Progestogeninnholdet er også lavere enn før og disse lavdosepreparatene forverrer ikke akne, tvert imot bedrer de akne (4).
Hormonbehandling av akne er godkjent indikasjon for kun en kombinasjonspille på markedet i Norge (Diane); for noen flere merker i f.eks. USA (3). De amerikanske pillene har lav dose østrogen og i tillegg enten norgestimat (som finnes i p-pillen Cilest i Sverige), noretindron (= noretisteron som finnes i Synfase) og drospirenon (Yasmin, Yaz). I Norge har ikke firmaene søkt eller ikke fått godkjent behandling av akne som indikasjon. Selv om bare noen typer kombinasjonspiller har akne som godkjent indikasjon, tyder litteraturen på at det er marginale forskjeller mellom de ulike p-pillene, altså mellom de ulike progestogenene som inngår. På teoretisk grunnlag hevder enkelte at levonorgestrel har lavere antiandrogent potensiale enn f.eks. desogestrel, drospirenon, norgestimat og noretisteron og derfor skulle ha større potensiale for å gi akne, men klare forskjeller er ikke vist (1,3,4).
Cochrane har flere ganger publisert oppdateringer til sin gjennomgang av kombinasjonspiller (østrogen + progestogen) i behandling av akne, nå sist i 2012 (2). Nye studier har ikke ført til endring i konklusjonen som er at de seks ulike kombinasjonspillene som er evaluert i kontrollerte studier er effektive i å redusere inflammatoriske og ikke-inflammatoriske aknelesjoner i ansiktet. Få viktige og konsistente forskjeller ble funnet.
KONKLUSJON
Akne regnes som en svært sjelden bivirkning av hormonelle antikonseptiva av kombinasjonstype. Det er ikke kjent om insidens varierer mellom piller med ulikt progestogen. I behandling av akne er det ikke funnet forskjeller av klinisk betydning mellom ulike p-piller. Det har vært antydet at levonorgestrel har lavest antiandrogent potensiale, desogestrel og drospirenon større og p-piller med drospirenon (Yasmin, Yaz), noretisteron (Synfase) og norgestimat (Cilest (Sverige)) har akne som godkjent indikasjon i USA. Vi kan derfor ikke gi råd når det gjelder nevnte kvinne, men kan ikke se at det er grunnlag for å skifte til et etinyløstradiol+cyproteronholdig preparat eller andre p-piller med høyt hormoninnhold.
- Aronson JK, editor. Meyler's Side Effects of Endocrine and Metabolic Drugs 2009: 232.
- Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art.No.: CD004425. DOI: 10.1002/14651858.CD004425.pub6.
- Junkins-Hopkins JM. Hormone therapy for acne. J AM Acad Dermatol 2010; 62: 486-8.
- Huber J, Walch K. Treating acne with oral contraceptives: use of lower doses. Contraception 2006; 73: 23-9.