Frågedatum: 2013-01-03

RELIS database 2013; id.nr. 2434, RELIS Sør-Øst

Muskelbivirkninger av simvastatin og amlodipin/valsartan

Fråga: En eldre pasient har blitt behandlet med simvastatin og Exforge (amlodipin og valsartan) 5mg/160mg i omtrent tre år. For ca. et halvt år siden ble dosen simvastatin økt fra 20 mg til 40 mg. De siste tre månedene har han fått tiltagende muskelrelaterte smerter, spesielt på lårene. Smertene er så sterke at han ikke kan løpe. Han vurderer om plagene kan være medikamentutløst og ønsker i den forbindelse informasjon om hvordan slike bivirkninger arter seg. Er det spesielle muskelgrupper som vanligvis er involvert, og hva med muskelfestene? Han har vært til røntgenundersøkelse, men resultatene foreligger ikke ennå.

Svar: Valsartan og amlodipin I placebokontrollerte studier ble det rapportert om muskel-, skjelett- og/eller bindevevsrelaterte plager av amlodipin og valsartan hos >0,2 % av pasientene, blant annet muskelsmerter, myalgi, hevelse i ledd og smerter i rygg og ekstremiteter. Ifølge Clinical Pharmacology er det imidlertid ikke påvist noen kausal sammenheng mellom legemidlene og de rapporterte symptomene (1). Ved søk i PubMed har vi ikke funnet nærmere beskrivelser av hvilke muskelgrupper slike valsartan- og amlodipinassosierte smerter eventuelt rammer.

Simvastatin
Det er velkjent at simvastatin og andre HMG-CoA reduktasehemmere (statiner) kan gi ulike former for muskelbivirkninger, slik som myalgi, myositt, asymptomatisk forhøyet serumkonsentrasjon av kreatinkinase (CK), rabdomyolyse og myopati med eller uten forhøyet CK (2,3). Bivirkningene er doseavhengige. Dette er også nærmere beskrevet i tidligere RELIS-utredninger (4,5, vedlegges).

Sammenhengen mellom statiner og alvorlige muskelbivirkninger er godt dokumentert, mens det finnes færre publikasjoner om mildere muskelplager (6,7). I store kliniske studier har forekomsten av myalgi vært mellom 2 og 11 %, hvilket tilsvarer samme nivå som i placebokontrollerte kontrollgrupper. Ifølge UpToDate fortoner statinindusert myalgi seg gjerne som proksimal, symmetrisk muskelsvakhet og -sårhet, som også kan innebære funksjonsnedsettelse (3).

Mulig interaksjon
RELIS har tidligere utredet spørsmål knyttet til interaksjon mellom amlodipin og simvastatin, og konkludert med at denne kombinasjonen potensielt kan føre til økt eksponering for simvastatin, og dermed øke risikoen for statinindusert myopati og rabdomyolyse. Denne utredningen oversendes spørsmålsstiller. I denne utredningen konkluderer RELIS med at det bør gjøres en nøye vurdering av risikoen dersom man velger å bruke simvastatin 40 mg sammen med amlodipin, spesielt med hensyn til om pasienten har andre risikofaktorer for statinindusert myopati (8).

Smertenes lokalisasjon
Ved søk i PubMed og andre relevante kilder har vi funnet mye data på simvastatin og muskelbivirkninger, men lite informasjon om hvilke muskelgrupper som vanligvis rammes. I en fransk spørreundersøkelse svarte 46 % av personene som brukte lipidsenkende medisiner at de hadde generaliserte smerter, mens 46 % oppga lokaliserte smerter. Vanligst var smerter i nedre ekstremiteter (73 %), hvorav baksiden av leggen hyppigst var involvert, etterfulgt av symptomer i lår, kne og legger. Smerter i øvre ekstremiteter utgjorde omtrent halvparten av de rapporterte smertetilfellene, mens plager i hofter, rygg eller nakke var minst vanlig (6).

Buettner og medarbeidere fant tilsvarende resultater i sin studie av muskel- og skjelettrelaterte smerter hos statinbehandlede pasienter uten artritt. I løpet av én måned hadde 23 % av disse statinbrukerne opplevd muskel- og/eller skjelettsmerter med varighet minst ett døgn, sammenlignet med 18 % av de som ikke ble behandlet med statiner. Prevalensen av smerter i nedre ekstremiteter var spesielt høy. Det er imidlertid uvisst om de rapporterte smertene er relatert til statinbruk (7).

Smerter i forbindelse med trening
Spørsmålsstiller nevner blant annet smerter i forbindelse med løping. Det er tidligere publisert kasuistikker som beskriver muskelsmerter og -kramper henholdsvis under og etter trening hos personer behandlet med statiner, uten at det forelå myopati eller forhøyet CK (9). I den refererte franske studien svarte nesten halvparten av de spurte at trening utløste eller forverret muskelsmertene. 11,3 % av pasientene fikk kramper, stivhet og redusert muskelstivhet under fysisk aktivitet (6).

KONKLUSJON
Muskelbivirkninger er velkjent for statiner, mens det ikke er endelig fastslått at valsartan/amlodipin kan gi slike bivirkninger. Samtidig bruk av amlodipin og simvastatin kan potensielt føre til økt eksponering for simvastatin, og dermed øke risikoen for statinindusert myopati og rabdomyolyse. Vi har funnet lite informasjon om hvilke muskelgrupper som vanligvis rammes. Data fra to undersøkelser kan tyde på at statiner hyppigst gir smerter i nedre ekstremiteter.

1. Clinical Pharmacology 2013 database. Amlodipine; Valsartan. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (2. januar 2013).
2. Clinical Pharmacology 2013 database. Simvastatin. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (2. januar 2013).
3. Rosenson RS, Baker SK et al. Muscle injury associated with lipid lowering drugs. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 2. november 2012).
4. RELIS database 2011; spm.nr. 606, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
5. RELIS database 2007; spm.nr. 2294, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
6. Franc S, Dejager S et al. A comprehensive description of muscle symptoms associated with lipid-lowering drugs. Cardiovasc Drugs Ther 2003; 17(5-6): 459-65.
7. Buettner C, Rippberger MJ et al. Statin use and musculoskeletal pain among adults with and without arthritis. Am J Med 2012; 125(2): 176-82.
8. RELIS database 2012; spm.nr. 2789, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
9. Sinzinger H, Schmid P et al. Two different types of exercise-induced muscle pain without myopathy and CK-elevation during HMG-Co-enzyme-A-reductase inhibitor treatment. Atherosclerosis 1999; 143(2): 459-60.