Frågedatum: 2013-01-22

RELIS database 2013; id.nr. 2499, RELIS Sør-Øst

Platehemmere og blødningsrisiko

Fråga: Hva gir størst blødningsrisiko av acetylsalisylsyre (Albyl-E), klopidogrel (Plavix), ticagrelor (Brilique) eller prasugrel (Efient)? En sykehusfarmasøyt spør vedrørende eldre pasienter som trenger sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt og hjerteinfakt. Farmasøyten er spesielt interessert i valg av platehemmer ved sekundærprofylakse etter hjerneinfarkt når førstevalget ikke kan brukes, på grunn av gastrointestinale blødninger eller andre bivirkninger. Farmasøyten henviser til nye anbefalinger fra European Society of Cardiology i 2011 og 2012, Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag og et dokument om ”Antitrombotisk behandling ved koronarsykdom” ved Oslo Universitetssykehus.

Svar: Hjerneinfarkt
Ifølge nasjonale retningslinjer er det standard behandling at pasienter med hjerneinfarkt eller TIA uten en kardial årsak som gir indikasjon for antikoagulasjonsbehandling, bør få platehemmende behandling. Kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre og dipyridamol eller monoterapi med klopidogrel anbefales som likeverdige førstevalg ved platehemmende behandling i sekundærforebygging etter hjerneinfakt og TIA. Acetylsalisylsyre som monoterapi anbefales ved intoleranse for eller bivirkninger av både klopidogrel og dipyridamol (1). Noen av artiklene som retningslinjen baserer valg av platehemmere på vedlegges til spørsmålsstiller (2-5). Referanse nummer 5 er en oppdatert versjon i forhold til artikkelen som er brukt i retningslinjen, da denne ikke lenger er tilgjengelig elektronisk.

Hjerteinfarkt
Både ved akutte koronar syndromer uten persisterende ST-segment elevasjon (NSTEMI og ustabil angina) og ved hjerteinfarkt med persisterende ST-segment elevasjon (STEMI) anbefales det i følge europeiske retningslinjer at pasientene starter med acetylsalisylsyre og en platehemmer. Ved NSTEMI og ustabil angina anbefales ticagrelor til de fleste pasientene, mens prasugrel oppgis som et alternativ til for eksempel diabetikere. Klopidogrel anbefales til dem som ikke kan få ticagrelor og prasugrel. Ved STEMI er prasugrel eller ticagrelor anbefalt i kombinasjon med acetylsalisylsyre, over alternativet klopidogrel og acetylsalisylsyre. Retningslinjene er gjengitt i en oppsummert form, og må leses i sin helhet for å brukes i praksis/lage behandlingsanbefalinger (6,7).

Kort om noen platehemmere
Klopidogrel gir en moderat og irreversibel hemming av platene, og gir variasjon i respons mellom individ. Den irreversible hemmingen gjør at pasienten før kirurgi ideelt sett må vente i flere dager etter avsluttet behandling, før blødningsrisikoen er akseptabel. Det har derfor vært et ønske å ha en platehemmer som tar kort tid til effekt, har mer effektiv metabolisering og reversibel binding. Derfor har flere nyere platehemmere i samme gruppe (P2Y12 hemmere) blitt framstilt de siste årene. Det tar kortere tid før maksimal platehemming finner sted med de nyere midlene (blant annet prasugrel og ticagrelor). Prasugrel er som klopidogrel en irreversibel hemmer av plater, mens ticagrelor er en reversibel hemmer (8).

Platehemmere og blødningsrisiko
Vi har ikke funnet studier som sammenligner alle de forskjellige platehemmerne direkte. Platehemmende behandling brukes i terapi etter hjerneinfarkt, før og etter kardiovaskulære undersøkelser og etter forskjellige typer hjerteinfarkt. Bruksområdet blir dermed meget stort. Studiene som blir utført med platehemmende behandling utføres i tillegg ofte på forskjellige pasientgrupper som har ulikt behov for antitrombotisk behandling og ulik risiko for blødning. Det er heller ikke alltid brukt samme dose platehemmer i de ulike studiene.

Konklusjon
Det foreligger nasjonale retningslinjer for valg av medikamenter ved hjerneinfarkt, og nyere europeiske retningslinjer for medikamentell behandling ved koronar sykdom basert på kjent effekt og sikkerhet av de ulike platehemmerne. Det kommer stadig nye studier, og internasjonale retningslinjer oppdateres fortløpende. Det anbefales å følge nasjonale retningslinjer. Lokale retningslinjer basert på anerkjente internasjonale retningslinjer en god løsning i mangel av oppdaterte nasjonale retningslinjer.

1. Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2010. IS-1688. http://www.helsedirektoratet.no (Sett: 16. januar 2013).
2. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324(7329):71-86.
3. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359(12):1238-51.
4. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354(16):1706-17.
5. Hankey GJ, Sudlow CL et al. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD001246.
6. Hamm CW, Bassand J-P et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054.
7. Steg G, James SK et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.
8. Becker RC, Gurbel P et al. Platelet P2Y12 receptor antagonist pharmacokinetics and pharmacodynamics: A foundation for distinguishing mechanisms of bleeding and anticipated risk for platelet-directed therapies. J Thromb Haemost 2010; 103:535-544.