Behandlingsråd til pasient med panikkangst og tidligere tromboser
Fråga: Det gjelder en kvinne med kjent Leidenmutasjon. Hun har hatt flere tromboser gjennom livet og behandles med warfarin (Marevan). Pasienten har fått påvist annen somatisk sykdom. Dette utløste betydelig panikkangst og daglig en konstant indre uro med søvnløse netter. Pasientens fastlege startet med venlafaksin Efexor 37,5 mg for ca. 1 uke siden. Pasienten har betydelige mageproblemer og indre uro.
Spesialist ber om råd for videre medikamentell behandling av pasient. Har lest forskjellige svar fra Relis med tanke på SSRI i kombinasjon med warfarin og mulige interaksjoner. Har selv dårlig erfaring generelt med bruk av venlafaksin (Efexor) og benytter som regel (es)citalopram (Cipralex, Cipramil) eller sertralin (Zoloft) i sin daglige praksis. Har ikke opplevd bivirkninger ved samtidig bruk av SSRI og warfarin. Det spørres om: 1. Kan venlafaksin seponeres på nåværende lave dose og for eksempel begynne med citalopram umiddelbart? Vet at venlafaksin ofte gir ubehagelige bivirkninger ved rask seponering. Eller skal jeg håpe at pas. får effekt etter hvert som hun øker dosen, men anbefalt doseøkning hver 14. dag og pasienten begynner å bli sliten. 2. Forslag til angstdempende medikament til denne pasienten, og / eller eventuell kombinasjon med annet legemiddel som for eksempel anxiolytikum oksazepam (Sobril), lavt dosert nyere antipsykotika som for eksempel olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal) eller aripiprazol (Abilify), eller antipsykotikum som klorprotiksen (Truxal), benzodiazepiner eller annet forslag med minst mulig risiko for økt blødningstendens.
Svar: Bytte fra venlafaksin til et SSRI
Det går fint å gå fra laveste dose venlafaksin direkte over til et SSRI uten opphold (wash out) (1). I tillegg har pasienten brukt legemidlet i forholdsvis kort tid, hvilket gjør risiko for tilvenning og abstinensreaksjoner mindre (2). Ved bruk av venlafaksin over tid og i høyere doser ville det være fornuftig å gjøre en overkrysning med gradvis nedtrapping av venlafaksin og start av SSRI (3).
Valg av SSRI bør også velges på bakgrunn av mulige farmakokinetiske interaksjoner med warfarin. Det synes som (es)citalopram og sertralin i liten grad påvirker warfarinkonsentrasjonen (4). Det er imidlertid sett av samtidig bruk av sertralin 200 mg med warfarin forlenger protrombintiden, som i sjeldne tilfeller kan gi ubalanse i INR (5). Økt blødingstendens skyldes dermed i hovedsak farmakodynamiske interaksjoner.
Det anbefales å følge med på INR-verdien etter oppstart av SSRI og det kan være fornuftig å tilpasse warfarindose til en INR-verdi i det lavere terapeutiske området ved samtidig bruk med SSRI (4).
Forslag til andre legemidler med mindre blødningstendens enn SSRI
Behandlingsanbefalingene for panikklidelse er ikke-farmakologiske tiltak (6) eller SSRI eller en kombinasjon av disse (7). SSRI er i den danske veilederen for angstlidelser det eneste foreslåtte farmakologiske tiltaket ved panikkangst (7). Benzodiazepiner er ikke lenger førstehåndsmidler og har i dag en meget begrenset plass som symptomatisk behandling av angstlidelser. De kan unntaksvis komme på tale ved forbigående angstepisoder eller i påvente av at annen farmakologisk terapi skal virke (6).
Det tar 2–4 uker før serotoninaktive midler virker. I denne behandlingsfasen opptrer ofte forbigående bivirkninger som uro, søvnvansker og kanskje forsterking av angstsymptomer. For å unngå eller svekke eventuelle initiale bivirkninger bør man starte med lav dose og øke denne meget langsomt. I enkelte tilfeller, blant annet ved panikklidelse, kan det være nødvendig å dele også minste tilgjengelige tablettstørrelse ved oppstart. Risiko for suicidal atferd kan øke initialt under behandlingen og i den første labile fasen av symptomfrihet med alle antidepressive legemidler. Tett oppfølging av pasienten og god informasjon er viktig, også til pårørende (6).
Antipsykotika er ikke angitt som adjuvans ved panikkangst i Legemiddelhandboka eller i en dansk angstveileder (6,7). Antipsykotikas anxiolytiske effekt er lite studert i randomiserte kontrollerte studier. Vi finner ved søk i Pubmed* 2 studier på risperidon hvor det i en av disse var en randomisert, utprøverblindet studie (n=56) på pasienter med panikklidelse har tilsvarende virkning som paroksetin (8). I den andre studien, som var en dobbelt-blindet placebo-kontrollert studie, hadde ikke risperidon effekt som angstdempende behandling til pasienter med bipolar lidelse med komorbid panikklidelse eller generalisert angstlidelse (9). Dersom man ut fra teoretisk grunnlag velger et antipsykotikum til aktuelle pasient, bør også annen bivirknings- og interaksjonsrisiko vurderes.
* Søkestreng: (antipsychotic drugs or olanzapine or aripiprazole or chlorprothixene) AND (panic attack OR panic disorder) AND randomized controlled trials)
Referenser:- RELIS database 2007; spm.nr. 3335, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
- Larsen BM, Myhr K. Starte opp og slutte med et antidepressivum - like lett? NFT 2011;(3):18–9. (http://www.farmatid.no/id/4454.0)
- Hirsch M, Birnbaum RJ. Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 29. november 2012).
- Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (7. februar 2013).
- Sunhedsstyrelsen. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne 2007. http://www.sst.dk/publ/Publ2007/PLAN/SfR/SST_Angstrapport_web.pdf.
- RELIS database 2011; spm.nr. 3904, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.1.1 Angstlidelser. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 20. juni 2010).
- Sheehan DV, McElroy SL et al. Randomized, placebo-controlled trial of risperidone for acute treatment of bipolar anxiety. J Affect Disord 2009; 115(3):376-85. doi: 10.1016/j.jad.2008.10.005. Epub 2008 Nov 29. abstract
- Prosser JM, Yard S et al. A comparison of low-dose risperidone to paroxetine in the treatment of panic attacks: a randomized, single-blind study. BMC Psychiatry 2009.9:25. doi: 10.1186/1471-244X-9-25. abstract