Frågedatum: 2013-02-18

RELIS database 2013; id.nr. 2590, RELIS Sør-Øst

Tromboseprofylakse etter laparoskopisk fjerning av galleblære

Fråga: Et sykehus reviderer prosedyrer for tromboseprofylakse. Når det gjelder laparoskopisk fjerning av galleblæren pga. galleblærestener kommer ellers friske pasienter til sykehus kl.08 på operasjonsdagen. Median operasjonstid er 45 min. To timer etter operasjon får pasientene drikke og står opp. Om kvelden spiser og drikker pasientene og går selvstendig rundt. Dagen etter operasjonen reiser pasientene hjem.

Er det hensiktsmessig at pasientene får Fragmin (dalteparin) 5000 IE s.c. på operasjonsdagen og ikke noe etter hjemreise eller kan det utelates helt å gi Fragmin? Eller er det nødvendig å gi Fragmin 5000 IE s.c. daglig i minst én uke for å få en forebyggende effekt i det hele tatt? Dersom pasienten har tilleggssykdommer og har økt tromboserisiko, er det da nok at de får én dose Fragmin 5000 IE på operasjonsdagen eller skal de fortsette i én eller fire uker?

Svar: NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence i Storbritannia) anbefaler farmakologisk tromboseprofylakse til pasienter som har lav risiko for større blødninger, men økt risiko for venøs tromboembolisme (VTE). Dette omfatter bl.a. operasjonstid inkl. anestesi >90 minutter, akutt innleggelse med inflammasjonstilstand eller intraabdominal tilstand eller én eller flere opplistede risikofaktorer for VTE (1).

ACCP (American College of Chest Physicians) anbefaler å skreddersy tromboseprofylaksen ved generell kirurgi basert på risikoen for venøs tromboembolisme vurdert etter kliniske modeller (Rogers score og Caprini score). Det henvises til retningslinjen for ytterligere detaljer (2, vedlegges). Ingen av disse retningslinjene omtaler tromboseprofylakse ved laparoskopisk kolecystektomi spesifikt, men uspesifikke gastrointestinale inngrep.

En lokal prosedyre ved Ullevål sykehus for tromboseprofylakse ved kirurgiske inngrep angir at gastrokirurgiske pasienter med lav risiko ikke skal ha noen medikamentell profylakse. Ved moderat risiko (alder >40 år og operasjonstid >1 time eller dersom pasienten har to generelle risikofaktorer for trombose) skal pasienten ha dalteparin 2500 IE s.c. to timer preoperativt, deretter 2500 IE s.c. daglig til pasienten er fullstendig mobilisert. Ved høy risiko skal pasienten ha dalteparin 5000 IE s.c. kvelden før operasjon og deretter 5000 IE s.c. daglig til pasienten er mobilisert (3).

I en fersk oversiktsartikkel gikk forfatterne systematisk gjennom studier som omhandlet venøs tromboembolisme etter laparoskopisk kolecystektomi. Resultatene viste at insidensen av VTE etter laparoskopisk kolecystektomi er lav og lavere enn ved åpen kirurgi. Én av studiene som var med i analysen viste spesiell høy forekomst av DVT det første døgnet postoperativt. Forekomsten av både symptomatisk og asymptomatisk VTE var 6,5 % hvis denne studien var inkludert, men 1,3 % hvis denne var ekskludert. For proksimale DVT og lungeemboli var disse tallene hhv. 1,3 % og 0,5 %. Det ble ikke sett noen statistisk signifikant reduksjon i antall tilfeller av VTE hos pasienter som fikk profylaktisk lavmolekylært heparin (LMWH), og forfatterne konkluderer med at det fremdeles er uklart om LMWH bør gis profylaktisk ved laparoskopisk kolecystektomi (4). I denne oversiktsartikkelen er det ikke angitt hvilket legemiddel som er gitt, doseringsmengde og -varighet eller pasientopplysninger med tanke på risiko for blødning eller trombose.

Samme oversiktsartikkel angir at insidensen av alvorlige blødninger etter LMWH-profylakse var 0,9 % (4). Til sammenlikning var det i en svensk kohortstudie av blødningsrisiko etter tromboseprofylakse ved kolecystektomi en samlet postoperativ blødningsfrekvensen (både for åpen og laparoskopisk prosedyre) på 1,4 % hos pasienter som hadde fått profylakse og 0,7 % hos pasienter som ikke hadde fått profylakse. Peroperativ var disse frekvensene hhv. 1,9 % og 0,7 %. En subgruppeanalyse viste også i denne studien økt blødningsrisiko for pasienter operert laparoskopisk versus med åpen kirurgi. Imidlertid inneholdt ikke dette registeret informasjon om legemiddel eller dosering, og det er ikke angitt i artikkelen hvilken risiko pasientene hadde for hhv. trombose og blødning. Det er også stor mulighet for rapporteringsbias i denne studien (5).

Vurdering
Det kan ikke gis et entydig svar på om farmakologisk tromboseprofylakse bør gis ved laparoskopisk kolecystektomi (og evt. i hvilken dosering og tid). Slik vi tolker de retningslinjene og den informasjonen som er funnet, må pasientene vurderes individuelt ut i fra generelle risikofaktorer for trombose, alder, perioperative hendelser/operasjonsvarighet samt postoperativ mobilitet. Én enkeltdose med dalteparin har kortvarig effekt, og gjentatte doser er aktuelt ved bl.a. dårlig mobiliseringsgrad. Vi henviser til ACCPs retningslinjer for ytterligere detaljer vedrørende risikostratifisering.

1. Venous Thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. Nice clinical guideline 92. Developed by tha National Collaborating Centre for Acute Care. February 2010. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195.pdf
2. Gould MK, Garcia DA et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl): e227S-77S.
3. Oslo universitetssykehus. Retningslinje Medikamenter - Tromboseprofylakse - US. Godkjent fra 9. desember 2011.
4. Rondelli F, Manina G et al. Venous thromboembolism after laparoscopic cholecystectomy: clinical burden and prevention. Surg Endosc 2013. Epub ahead of print doi:10.1007/s00464-012-2717-2.
5. Persson G, Strömberg J et al. Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy. B J Surg 2012; 99: 979-86.