Frågedatum: 2013-02-20

RELIS database 2013; id.nr. 2604, RELIS Sør-Øst

Valg av prevensjonsmiddel ved økt risiko for blodpropp og menstruasjonsplager

Fråga: Sykepleier på helsestasjon ønsker råd vedrørende prevensjon til en jente i midten av tenårene. Hun er normalvektig, røyker ikke og har normalt blodtrykk. Hun har Tourettes syndrom, og det ble nettopp startet opp med fluvoksamin (Fevarin) grunnet tvangshandlinger. Det er økt familiær risiko for blodpropp (bl.a. fikk hennes mormor akutt hjerteinfarkt i ung alder (50 år)). Jenta selv strever med svært smertefulle menstruasjoner og uregelmessige blødninger. Hun har forsøkt p-piller (Loette 28), men sluttet pga. mye uregelmessige blødninger. P-plaster har også vært prøvd, men hun sluttet pga. hudirritasjon og liten mulighet for å styre blødningene. Det er viktig for jenta å redusere smertene og ha bedre kontroll med blødningene. Helst ønsker hun å ha så lite blødning som mulig samt å kunne hoppe over menstruasjon ved behov. Helsesøster ønsker en risikovurdering med tanke på blodpropp, blødningskontroll og smertereduksjon.

Svar: Med økt familiær risiko bør jenta henvises til fastlege for diskusjon av prevensjonsvalg - også med tanke på smerter og blødningsmønster. Vi vet ikke om dette er gjort. Generelt anbefales sammenhengende behandling, dersom det brukes p-piller av kombinasjonstypen, fremfor stadige bytter eller opphold i behandling (1). P-piller av kombinasjonstypen kan utsette menstruasjonen ved kontinuerlig bruk (hemmer eggløsningen). Rene progestogenpreparat kan gi færre eggløsninger og gir atrofi av endometriet i livmoren og kan således endre blødningsmønsteret (alt fra amenoré til uregelmessige blødninger) (2). Se kommende avsnitt.

Ut i fra jentas alder (15 år) er det rimelig å tro at hennes uregelmessige blødninger er forårsaket av ovulasjonssvikt med progesteronmangel. Den langvarige østrogenstimulering (uten etterfølgende progesteronstimulering) vil føre til økt endometrieproliferasjon, ustabilt endometrium og unormale blødninger. Norsk elektronisk legehåndbok anbefaler vanlige p-piller, syklisk progestogen eller hormonspiral (3). Imidlertid kan det være at p-piller av kombinasjonstypen (som inneholder østrogen) er lite ønskelig å bruke grunnet mulig økt tromboserisiko. Hun bør derfor bruke preparater som kun inneholder gestagener. Dette kan være hormonspiral, p-stav, gestageninjeksjoner eller østrogenfri p-pille (4).

Det anbefales at det samtales med jenta om hvilken prevensjonsform som er aktuelt ut fra både medisinske og jentas egne preferanser. Progestogenpille med desogestrel (Cerazette) tas kontinuerlig uten pauser. Imidlertid må tabletten tas regelmessig. Sikkerheten reduseres dersom tidspunktet for tablettinntaket overskrides med mer enn 12 timer. Ellers er den er like sikker som vanlige p-piller av kombinasjonstypen, men gir hyppigere blødningsforstyrrelser (2,5). Intrauterint innlegg frigjør progestogen over en periode på 5 år. Amenoré forekommer hos ca. 1/5, men blødningsforstyrrelser er vanlig spesielt i starten (6). Injeksjonspreparat og implantat har høy grad av sikkerhet mot uønsket graviditet og gir hyppigere amenoré, men det ses også her gjerne småblødninger de første månedene. Progestogen til injeksjon har vært assosiert med redusert beinmasse og bør unngås hos den aktuelle jenta (2).

Vurdering
Et rent progestogenpreparat bør foretrekkes grunnet mulig økt risiko for trombose. Valg av preparat bør gjøres ut i fra jentas preferanser. Det er mulig at problemene med blødningsforstyrrelser vil fortsette, men det kan også hende at hun vil få amenoré ved bruk av et rent progestogenpreparat. Peroral behandling med desogestrel (Cerazette) har den fordel at det kan seponeres raskt ved behov i motsetning til injeksjoner og implantat. Livmorinnlegg er et annet alternativ.

1. Hortemo S, Madsen S. Hvilken p-pille bør være førstevalg? Tidsskrift for helsesøstre 2012; 1: 10-3.
2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T14.1.2.2 Gestagener til antikonsepsjon. http://www.legemiddelhandboka.no/ (19. februar 2013).
3. Norsk elektronisk legehåndbok. Metroragi. http://www.legehandboka.no/ (19. februar 2013).
4. Norsk elektronisk legehåndbok. Prevensjonsvalg ved underliggende sykdommer. http://www.legehandboka.no/ (19. februar 2013).
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.11.2.1 Perorale gestagener. http://www.legemiddelhandboka.no/ (19. februar 2013).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L3.11.2.2 Gestagen livmorinnlegg. http://www.legemiddelhandboka.no/ (19. februar 2013).