Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Atorvastatinassosiert stigning i leverparametre



Fråga: En pasient har begynt på Lipitor (atorvastatin) 20 mg. Pasienten har, 8 uker etter oppstart, ASAT på 158 og Gamma-GT på 282. Andre leverprøver ble ikke tatt. Lege spør hvilket statin vi anbefaler hvis dette er utløst av atorvastatin. Dessuten spør han hvor lang tid det tar før leverprøvene faller.

Svar: ASAT er vel 2 x øvre referanseområde, gamma-GT rundt 3 ganger øvre referansenivå (aldersavhengig) (1). ALAT og alkalisk fosfatase (ALP) er de viktigste enzymene for å diagnostisere en hepatocellulær eller kolestatisk leverskade (2). ASAT og gamma-GT har begrenset diagnostisk verdi. Hos denne pasienten skal leververdiene ha vært normale før oppstart med atorvastatin.

Normalt kan statinene gi en asymptomatisk transaminasestigning, altså stigning i ASAT og ALAT. Disse kan stige inntil x 3 øvre referansenivå før det krever tiltak. Normalt ses stigningen hyppigst i løpet av det første 6 månedene etter oppstart, kan normaliseres sel om behandling med statinet fortsetter (3). Hos eldre kvinner er man noe mer bekymret for vedvarende forhøyede verdier. Normalt er ALAT mer følsom enn ASAT og er den viktigste transaminasen å følge (2).

Gamma-GT, ev. sammen med alkalisk fosfatase, brukes som kolestatisk parameter ved diagnostikk av leversykdommer, til påvisning av medikamentell eller alkoholisk leverskade og ev. ved kontroll av alkoholikere (1). Gamma-GT-stigning assosieres ikke spesielt med statiner, men kan være uttrykk for en kolestatisk hepatitt, men også ALP burde vært målt for å klarlegge dette. Det som taler for en mistanke om leverpåvirkning forårsaket av atorvastatin er at leverprøvene skal ha vært normale før oppstart.

Alle statiner kan, i svært sjeldne tilfeller gi en leverskade som oftest er idiosynkratisk slik at det ikke er mulig på forhånd å forutsi risiko (3). Vi ser da bort fra at de alle kan gi transaminasestigning opptil 3 x øvre referansegrense. Latensperioden kan være fra uker til år etter oppstart. Atorvastatin synes å gi leverskade som f.eks. hepatitt og kolestatisk hepatitt noe hyppigere enn andre statiner (men sjelden). Vi kan ikke gi noe konkret råd om bytte til annet statin da dokumentasjonen er mangelfull. Det kan gå bra eller leververdiene kan stige igjen. Det som blir viktig er å starte med lav dose og monitorere ALAT og ALP.

Dersom leverpåvirkningen skyldes atorvastatin og dette er seponert, vil leververdiene falle, men det er vanskelig å si hvor raskt. I kasuistikkene rapportert av Clarke og Mills (4) har det tatt fra 2 måneder til ett år; gamma-GT tok hos en pasient mer enn ett år før normalisering (2). Det kan altså forventes at det kan ta flere måneder til normalisering. Fall burde imidlertid begynne i løpet av kort tid etter seponering.

Referenser:
  1. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok klinisk kjemi 2002; 2.utg.: 223-4.
  2. Spigset O. Legemiddelutløste leverskader. Tidsskr Nor Legeforen 1998; 118(18): 2505-8.
  3. RELIS database 2010; spm.nr. 6563, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  4. Clarke AT, Mills PR. Atorvastatin associated liver disease. Dig Liver Dis 2006; 38: 772-7.