Vitamin D og kalsium - oppfølging og maksimal dosering

Frågedatum: 18.03.2013

RELIS database ; id.nr. 2718, RELIS Sør-Øst

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.

Vitamin D og kalsium - oppfølging og maksimal dosering

Fråga: Det har den senere tid vært økt fokus på D-vitaminmangel. RELIS har tidligere svart på spørsmål om maks dose av vitamin D (utredning 3356 fra 2010). Er det samme svar som gjelder fortsatt? Det samme gjelder også kalk som RELIS har svart på i utredning 5729 fra 2009. Mange pasienter får i seg både D-vitamin og kalk fra legemidler, kosttilskudd og helsekost/naturmidler. Hvordan kan man følge opp at mengden D-vitamin og kalk ikke blir for høy? Og hva er for høy dose? Hva bør måles og hvor ofte?

Svar: Høy dose av vitamin D RELIS har nylig skrevet utredning om retningslinjer for inntak av vitamin D samt vitamin D toksisitet. Vi viser til denne utredningen for spørsmålet om maks dose av vitamin D og vurdering av høye doser av vitaminet (1). Oppfølging av vitamin D Det er enighet om at vitamin D status bestemmes best ved å måle total 25-hydroksyvitamin (25(OH)D) i serum (2,3). Hvor ofte dette bør gjøres vil være avhengig av situasjonen og klinikken. NEL angir at ved medikamentell behandling av D-vitaminmangel bør 25(OH)D kontrolleres med 3 måneders intervaller og senere med 6 og 12 måneders intervall. Ved inntak av høye doser angir NEL videre at kalsiumnivået bør måles ukentlig (3). NEL oppgir følgende verdier for vitamin D benyttes i Danmark (3): Lavgradig vitamin D-mangel · Verdier på 25-50 nmol/L Moderat vitamin D-mangel · Verdier på 12,5-25 nmol/L Alvorlig vitamin D-mangel · Verdier på under 12,5 nmol/L Vitamin D-toksisitet · Observeres når verdiene overstiger 374 nmol/L Det er imidlertid uenighet hvordan grensene skal sette. I artikkelen «Assessing vitamin D status» argumenter Heaney for at det er lite hensiktsmessig å skille mellom mangel og utilstrekkelig vitamin D status slik som det blir gjort i mange kilder (2). I artikkelen definerer han verdier under 120 nmol/L som mangel og at øvre grense kan settes til 225 nmol/L. Han angir videre at det ikke er vanlig med toksisitet ved serumverdier under 500 nmol/L. De normale referanseverdiene vil være avhengige av klima, soleksponering, bekledning, kosthold, rutinemessige vitamintilskudd, alder og kroppsmasseindeks (3). Kalk Kalsiuminntaket i Norges dekkes som oftest ved normalt kosthold. Anbefalt tilførsel per dag er 800-900 mg (4). I Helsedirektoratets rapport Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet er det angitt at øvre tolerable grense for kalsium er 2500 mg (5). Kalsium tas opp fra tarmen både ved aktiv og passiv transport. Vanligvis er kalsiumopptaket regulert av 1,25-hydroksyvitamin D, men ved et inntak over 1-2 g daglig tas en signifikant andel opp passivt (6, 7). Hyperkalsemi er et relativt vanlig klinisk problem, men et høyt kalsiuminntak alene er sjelden årsak til hyperkalsemi (6). Imidlertid kan pasienter med redusert utskillelse av kalsium via urinen, utvikle hyperkalsemi hvis de samtidig har et høyt inntak av kalsium gjennom kosten. Høyt kalsiuminntak kombinert med lav kalsiumutskillelse kan forekomme ved to situasjoner: 1) ved kronisk nyresykdom og 2) ved melk-alkalie-syndromet. Melk-alkalie syndrom Melk-alkalie syndromet fikk navnet sitt da det ble oppdaget at medikamentell behandling av magesår med syrenøytraliserende midler og melk kunne utløse tilstand som består av hyperkalsemi, metabolsk alkalose og varierende grad av nyresvikt (7-9). Tilstanden opptrer nå hyppigere enn tidligere trolig som følge av utbredt inntak av kosttilskudd med kalsium og vitamin D, hovedsakelig for å forebygge osteoporose (7,8). Patogenesen bak melk-alkalie syndromet er komplisert og fremdeles noe uklar, men en forutsetning for å stille diagnosen er inntak av kalsium i overskudd samt en kilde til en absorberbar alkalie (8,9). Vanlige symptomer ved melk-alkalie syndrom er anoreksia, svimmelhet, hodepine, forvirring, psykose og munntørrhet (8). En dose med kalsium > 4 g/dag (tilsvarer 10 g kalsiumkarbonat) er generelt ansett å kunne utløse melk-alkalie syndrom (7). Det finnes imidlertid kasusrapporter der inntaket har vært betydelig lavere. Postmenopausale kvinner, gravide med hyperemesis, personer med spiseforstyrrelser og dialyse- og transplantasjonspasienter ser ut til å være spesielt utsatte. Andre risikofaktorer angis å være bruk av tiazider, angiotensinhemmere og NSAIDs. Vitamin D sin rolle i syndromet er uklart (8). Norsk legemiddelhåndbok angir at store doser vitamin D (> 5000 IE) er kontraindisert ved kalsiumtilskudd (4). Oppfølging av kalsiuminntak For å dokumentere eksisterende hyperkalsemi måles kalsium i serum eller plasma (10). Økt bruk av laboratorieverdier gjør at flere tilfeller av asymptomatisk hyperkalsemi oppdages nå enn tidligere (11). Ved påvist hyperkalsemi er det viktig å gjenta prøven på nytt så sant ikke diagnosen er åpenbar og rask behandling er påkrevd (10). Måling av ionisert (fritt) kalsium forbedrer sensitiviteten og spesifisiteten i hyperkalsemidiagnosen. NEL angir at hyperkalsemi er betegnet ved serumverdier over 2,60 mmol/L og at symptomer forekommer ved s-kalsium over 2,9 mmol/L (11). Det er imidlertid ikke mulig å gi noe eksakt svar på hvor hyppig målingene av kalsium bør foretas da dette vil være avhengig av situasjonen og klinikken.

Referenser:

RELIS database 2013; spm.nr. 2672, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
Heaney RP. Assessing vitamin D status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 440-4.
Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. http://www.legehandboka.no/ (6. mars 2013).
Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Kalsium. http://www.legemiddelhandboka.no/ (8. mars 2013).
Helsedirektoratet. Rapport: Norske anbefalinger for ernæring og fysisk aktivitet, utgitt 2005. http//:www.helsedirektoratet.no (12. mars 2013).
Shane E. Etiology of hypercalcemia. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9. april 2012).
Patel AM, Goldfarb S. Got calcium? Welcome to the calcium-alkali syndrome. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 1440-3.
Medarov BI. Milk-alkali syndrome. Mayo Clin Proc 2009; 84: 261-7.
Watson SC, Dellinger BB et al. Antacids, altered mental status, and milk-alkali syndrome. Case Rep Emerg Med. 2012; 2012: Article ID 942452.
Endes DB. Investigation of hypercalcemia. Clinical biochemistry 2012; 45: 954-63.
Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperkalsemi. http://www.legehandboka.no/ (11. mars 2013).