Smertebehandling til gravid kvinne i 2. trimester
Fråga: Lege ønsker råd om smertebehandling til gravid kvinne i uke 15. Hun har utviklet en intens, kronisk hodepine, noe hun også hadde i forrige svangerskap. Ikke funnet årsak til smertene; ikke migrene, ikke tumor, ikke svangerskapsforgiftning. Paracetamol har ikke effekt (10 på VAS med paracetamol).
Svar: Generelt bør gravide kvinner kun bruke legemidler på sterk indikasjon, i lavest mulig effektiv dose og i kortest mulig behandlingstid. Samtidig er det viktig at morens smertetilstand er tilstrekkelig behandlet. Paracetamol anses som førstevalg ved behov for smertelindring i graviditet (1), men i dette tilfellet høres det ikke ut til at dette gir tilstrekkelig effekt.
NSAIDs bør ikke inntas i første eller tredje trimester av svangerskapet. I første trimester er NSAIDs assosiert med økt risiko for enkelte misdannelser (1,2), mens NSAIDs i tredje trimester er assosiert med økt blødningsfare og risiko for intrauterin lukning av duktus arteriosus. Dersom en velger å behandle med NSAIDs i andre trimester, er det svært viktig at behandlingen seponeres før siste del av svangerskapet.
Det finnes relativt mye dokumentasjon og erfaring når det gjelder bruk av opioider (for eksempel morfin og kodein) til gravide (3,4). Opioider er generelt ikke forbundet med økt risiko for strukturelle misdannelser, men man skal generelt være forsiktig med slike midler på grunn av fare for tilvenning og avhengighet. Når det gjelder gravide, må man være spesielt tilbakeholdende med bruk i siste del av svangerskapet og rett før fødsel på grunn av risiko for pusteproblemer og/eller seponeringsreaksjoner (abstinenser) hos det nyfødte barnet (1,2,4).
Det er viktig å merke seg at så lenge barnet er i morens liv, vil de to ha samme (morens) evne til å metabolisere legemidler. Like etter fødselen vil barnet ha samme legemiddelkonsentrasjon i blodet som moren, men nedsatt evne til å metabolisere og utskille legemidlet, noe som kan resultere i forgiftningssymptomer og også seponeringsproblemer. Kodein omdannes i kroppen til morfin via enzymet CYP 2D6, som igjen omdannes ved glukuronidering, før det skilles ut. Nyfødte spebarn har begrenset evne til å metabolisere kodein og andre legemidler via dette enzymet i forhold til voksne. Glukuronideringsevnen er også redusert, og halveringstiden av morfin er lengre hos nyfødte enn hos voksne (5).
Det evidensbaserte nettstedet UpToDate skriver at det ikke er gjort noen større studier på gravide med hodepine som kan danne grunnlag for å gi generelle anbefalinger om terapivalg ved slike smertetilstander hos gravide (2).
KONKLUSJON
Paracetamol anses som førstevalg ved smertebehandling hos gravide. Når dette ikke gir tilstrekkelig smertelindring kan en vurdere om behandling med opioider er nødvendig, f.eks. kodein eller morfin. Opioider som morfin og kodein later ikke til å være assosiert med økt risiko for misdannelser. Ved bruk av opioider i tredje trimester er det fare for forgiftningsreaksjoner og abstinens hos barnet post partum.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G7 Graviditet og legemidler. http://www.legemiddelhandboka.no/ (25. februar 2013).
- Lee MJ, Guinn D et al. Headache in pregnancy. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: [21. januar 2013]).
- Nasjonale retningslinjer for gravide i Legemiddelassistert rehabilitering [IS-1876] www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/sider/default.aspx?kategori=Nasjonale+faglige+retningslinjer
- Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 329-31, 985-6, 1092-3.
- RELIS database 2007; spm.nr. 1569, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)