Risiko ved amming: Olanzapin, escitalopram, kvetiapin, lamotrigin
Fråga: Lege har en gravid pasient som står på olanzapin (Zyprexa) og escitalopram (Cipralex). Pasienten har en mulig bipolar lidelse, men er stemningsmessig stabilisert på disse legemidlene. Kvinnen ønsker å amme etter fødsel, noe hun av barnelege/jordmor har fått beskjed om er trygt med Cipralex og Zyprexa. Det er imidlertid aktuelt å bytte olanzapin med kvetiapin (Seroquel) etter fødsel pga bivirkninger. Det er også aktuelt å på et tidspunkt etter fødsel starte opp stemningsstabiliserende medikasjon med lamotrigin (Lamictal). Kan RELIS si noe om risiko ved amming med disse medikamentene?
Svar: Det er kun noen få legemidler som er absolutt kontraindisert når mor ammer (1). Med hensyn til bivirkninger hos brystbarn er det to momenter som det er viktig å merke seg: 1) Risikoen for bivirkninger er høyest hos barn som er under 2-3 måneders alder 2) Legemidler med virkning på sentralnervesystemet står for den største andelen av rapporterte bivirkninger
Når det gjelder psykoparmaka kan man likevel generelt si at sett i forhold til hvor mange som sannsynligvis har brukt slike legemidler og ammet, så synes det som om risikoen er lav (1). Polyfarmasi med CNS-legemidler vil imidlertid kunne øke risikoen for bivirkninger hos brystbarnet.
Fordi bipolar lidelse ofte forverrer seg post partum, er det viktig med tett oppfølging, adekvat behandling og nettverkstøtte (2). Risikoen for tilbakefall er størst i løpet av de to første ukene etter fødsel. Generelt anser man at når mor har brukt et antipsykotisk legemiddel under svangerskapet kan hun forsette å bruke de samme legemidlene under ammeperioden, med noen få unntak.
Barnet vektjusterte relative dose - RID
Barnets vektjusterte relative dose er den dosen barnet får i seg per kilo kroppsvekt i forhold til mors dose per kilo kroppsvekt. Generelt anses overgangen til morsmelk som minimal ved en relativ dose på under 2 prosent, liten ved en relativ dose på 2–5 prosent, moderat ved en relativ dose på 5–10 prosent og høy ved en relativ dose på over 10 prosent (1). Ved relative doseverdier på over 10 prosent anser man at det foreligger en reell risiko for farmakologiske effekter hos barnet. Ved lavere relative doseverdier er det ansett at amming i prinsipp er trygt, med mindre det ikke dreier seg om svært toksiske legemidler.
Vurdering av de enkelte legemidlene mht. amming
Escitalopram RELIS mottar jevnlig spørsmål om bruk av escitalopram i forbindelse med amming. I en utredning fra 2012 ble det konkludert med at escitalopram går over i morsmelk, men i så liten grad at det vanligvis anses forenlig med amming (3). Standardverket Hale angir at barnets vektjusterte relative dose er mellom 5,2-7,9 prosent (4). Konsentrasjonen av escitalopram i barnet plasma har kun blitt detektert i ekstremt lave konsentrasjoner (5). Janusinfo skriver at barnet likevel bør observeres med hensyn til bivirkninger som sedering og irritabilitet (6).
Olanzapin
Olanzapin passerer i liten grad over i brystmelk. Den relative vektjusterte dosen som barnet får i seg gjennom brystmelken er beregnet til å ligge i området 0,3-2,2 prosent (7). Janusinfo skriver at riskoen for CNS-bivirkninger hos brystbarnet kan ikke utelukkes, men risikoen er sannsynligvis lav ved terapeutiske doser (8).
Kvetiapin
Det finnes mindre informasjon om kvetiapin under amming enn de andre legemidlene, men risikoen for barnet anses å være lav ved terapeutiske doser (9). Standardverket Hale angir at barnets vektjusterte relative dose er mellom 0,07-0,1 prosent (10). Berle et al. skriver i sin artikkel fra 2011 at med unntak av en usikker rapport er det ikke beskrevet bivirkninger eller unormal utvikling hos barna (2).
Lamotrigin
Brystbarn oppnår i gjennomsnitt en serumkonsentrasjon av lamotrigin som er 20-30 prosent av morens serumkonsentrasjon (2). Det er imidlertid store individuelle variasjoner. Ved slike nivåer er det være fare for at noen barn vil oppleve uønskede effekter av mors legemiddelbruk, men bare unntaksvis er det rapportert om slike effekter. Berle et al. skriver videre at barnet bør følges opp med tanke på mulige bivirkninger hvis mor bruker lamotrigin og ammer (deriblant sedasjon, dårlig sugeevne og utslett). Ved bivirkninger bør konsentrasjonsbestemmelser hos barnet overveies.
KONKLUSJON
Det er ingen absolutte kontaindikasjoner for at mor skal kunne amme mens hun bruker escitalopram, olanzapin, kvetiapin eller lamotrigin. Lamotrigin kan gå over i morsmelk i stor grad (RID: 20-30 prosent), men det er kun unntaksvis meldt om bivirkninger hos brystbarn. Polyfarmasi vil imidlertid kunne øke risikoen for bivirkninger hos brystbarnet.
Hvis mor bruker noen av de nevnte legemidlene, bør barnet følges opp med hensyn til eventuelle uønskede effekter deriblant sedasjon, dårlig sugeevne, redusert allmenntilstand. Risikoen for bivirkninger er størst hos barn som er under 3 måneder. Med hensyn til lamotrigin kan det ved bivirkninger være aktuelt med konsentrasjonsbestemmelser hos brystbarnet.
Spørsmålstiller får oversendt referanse 2.
Referenser:- Nordeng H, Havnen GC et al. Legemiddelbruk ved amming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132:1089-93.
- Berle JØ, Solberg DK et al. Behandling av bipolar lidelse under svangerskap og etter fødsel. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:126-9.
- RELIS database 2012; spm.nr. 2177, RELIS Sør-Øst
- Hale TW, editor. Escitalopram. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 405-6.
- Berle JO, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Curr Womens Health Rev. 2011; 7: 28-34.
- Escitalopram. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (20. mars 2011).
- Hale TW, editor. Olanzapine. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 855-6.
- Olanzapin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (19. april 2012).
- Quetiapin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-amning/ (3. oktober 2011).
- Hale TW, editor. Quetiapine. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 963-4.