Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Adrenalin eller saltvann ved falsk krupp/bronkiolitt?



Fråga: Ved en legevakt har de som rutine å gi racemisk adrenalin i saltvann til respiratorisk besværede barn (med forhøyet respirasjonsfrekvens, inndragninger og nedsatt allmenntilstand), enten det er falsk krupp eller mistanke om bronkiolitt (astmabarn over to år annen rutine). En lege har sett at flere barneavdelinger velger å gi bare saltvannsinhalasjon, uten adrenalin. Er det noe i litteraturen som tyder på at det ene er bedre enn det andre? Er det likeverdige alternativer? I såfall vil vel ren saltvanninhalasjon være å foretrekke, grunnet mindre bivirkninger?

Svar: Falsk krupp Falsk krupp, eller akutt laryngotrakeitt, er som regel forårsaket av virusinfeksjon som medfører ødem i slimhinnen like nedenfor stemmebåndene. Karakteristiske symptomer er gjøende hoste, inspiratorisk stridor og heshet. Små barn er spesielt utsatt grunnet trange anatomiske forhold. Målet med farmakoterapi er å redusere ødemet (1,2).

Det er bred enighet om at kortikosteroider er en av hjørnesteinsbehandlingene ved falsk krupp. Ved behov for rask effekt (ved moderat eller alvorlig falsk krupp) anbefales adrenalin på forstøver (1-4). Flere små, randomiserte, kontrollerte studier har vist at adrenalin på forstøver kan redusere alvorlighetsgraden, verifisert ved ulike objektive funn og redusert behov for intubasjon (4).

Teoretisk vil kjølig, fuktig luft kunne avkjøle slimhinnene og medføre vasokonstriksjon og redusert slimhinneødem samtidig som sekret får lavere viskositet (blir mindre seigt). Imidlertid er det ikke vist at bruk av luftfuktere har noen sikker effekt (3-5). Det vi har funnet av litteratur omtaler luftfukting/humidifisering (bl.a. "mist tube", "mist stick") og ikke inhalasjon av saltvannsdamp på maske.

Bronkiolitt
Bronkiolitt er et klinisk syndrom som forekommer hos små barn og er ofte forårsaket av RS-virus eller metapneumovirus. Det karakteriseres av initiale symptomer fra øvre luftveier etterfulgt av infeksjon og inflammasjon i de nedre luftveier. Dette medfører ødem og oppsamling av inflammatoriske celler, celledebris og slim som gir luftveisobstruksjon. Kliniske manifestasjoner er hvesing, hoste og/eller økt respirasjonsarbeid. Vanligvis er sykdommen selvbegrensende, men kan kreve hospitalisering i alvorlige tilfeller (6,7).

Det overordnede målet med behandlingen er å opprettholde oksygeneringen og hydreringen av barnet. I følge akuttveilederen i pediatri utgitt av Norsk barnelegeforening er inhalasjon av isotont saltvann (NaCl 9 mg/ml) førstevalg ved inhalasjonsbehandling til barn med bronkiolitt. Adrenalin/racemisk adrenalin kan i enkelte tilfeller forsøkes, men ikke hos barn under tre måneder (8). Skjerven et al. har nylig publisert resultatene fra en studie av 404 spebarn der racemisk adrenalin ble sammenliknet med saltvannsinhalasjon ved behov. De konkluderte med at racemisk adrenalin ikke var mer effektivt enn saltvannsinhalasjoner (9). Som en følge av disse resultatene er de norske retningslinjene blitt oppdatert i år (10).

Det har tidligere (2008) vært foretatt en metaanalyse av inhalasjon av 3 % saltvannsløsning (med eller uten samtidig administrasjon av bronkodilatator) som inkluderte syv studier med til sammen 581 barn med mild til moderat akutt viral bronkiolitt. Pasientene var behandlet i og utenfor sykehus. Forfatterne konkluderte med at inhalasjon av 3 % saltvannsløsning kan redusere tiden barn er innlagt på sykehus med ikke-alvorlig bronkiolitt samt bedre kliniske skår hos både innlagte og ambulante pasienter. Imidlertid ble det ikke sett signifikante korttidseffekter ved bruk av en eller to doser med 3 % saltvannsløsning, og det ble konkludert med at det er behov for flere studier for å avklare dette. Ingen signifikante bivirkninger ble sett (11). Tidligere har andre kilder ikke anbefalt inhalasjon av hypertont saltvann til barn med bronkiolitt før det er bedre studert (bl.a. optimalt behandlingsintervall, konsentrasjon av saltvannsløsningen og hvordan inhalasjonen skjer) (12,13).

Inhalasjon med bronkodilatatorer er en behandling som er mye brukt. Imidlertid er det et problem ved evaluering av intervensjonsstudier, der det ses på effekt av bronkodilatatorer hos små barn med bronkiolitt, at det er vanskelig å skille mellom bronkiolitt forårsaket av virusinfeksjoner og astma. Barn med astma responderer ofte godt på bronkodilatatorer, og på grunn av vanskelighetene med å skille på disse sykdommene blir også astmapasienter inkludert i studiene. Amerikanske og skotske retningslinjer (The American Academy og Pediatrics (AAP) og The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) anbefaler ikke rutinemessig bruk av brokodilatatorer ved bronkiolitt. Imidlertid åpner AAP for muligheten å monitorere et behandlingsforsøk og kontinuere dette hvis det er dokumentert klinisk respons (11). Ved behov for symptomatisk bronkodilatasjon anbefaler angloamerikanske kilder inhalasjon med salbutamol eller adrenalin (7,12), mens Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) anbefaler adrenalininhalasjon (6).

KONKLUSJON
Hjørnesteinsbehandlingen ved falsk krupp er å prøve å dempe slimhinneødemet med glukokortikoider. Ved behov for rask effekt anbefales forstøverbehandling med adrenalin. Vi har ikke funnet litteratur som tilsier at saltvannsinhalasjon er å foretrekke.

Bronkiolitt kjennetegnes ved luftveisobstruksjon som følge av ødem og tilplugging av luftveiene med slim, inflammatoriske celler og celledebris. Det viktigste er støttende behandling inkludert oksygenbehandling ved behov. Ved behov for inhalasjonsbehandling, anbefaler nye norske retningslinjer isotont saltvann. Bronkodilatatorer, eksempelvis adrenalin, kan forsøkes, men bør bare kontinueres dersom det foreligger objektiv, klinisk respons.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Falsk krupp. http://www.legehandboka.no/ (23. april 2013).
  2. Woods CR. Approach to the management of croup. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 16. juli 2012).
  3. Croup. In: BMJ Best practice/Clinical Evidence. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. april 2013/10. mars 2009).
  4. Zoorob R, Sidani M et al. Croup: an overview. Am Fam Physician 2011; 83(9): 1067-73.
  5. Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Fam Pract 2007; 24(4): 295-301.
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. Bronkiolitt, akutt. http://www.legehandboka.no/ (18. juni 2013).
  7. Bronchiolitis. In: BMJ Best practice/Clinical Evidence. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mai 2012/11. april 2011).
  8. Norsk barnelegeforening. Akuttveileder i pediatri. 7.4.4 Akutt bronkiolitt. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/lunge-og-luftveissykdommer/nedre-luftveisinfeksjoner/akutt-bronkiolitt (18. juni 2013).
  9. Skjerven HO, Hunderi JO et al. Racemic adrenaline and inhalation strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med 2013; 368(24): 2286-93.
  10. Larsen A. Adrenalin ikke bedre enn saltvann for spedbarn. http://www.oslo-universitetssykehus.no/aktuelt/nyheter/Sider/adrenalin-ikke-bedre-enn-saltvann.aspx (Publisert 13. juni 2013).
  11. Zhang L, Mendoza-Sassi RA et al. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD006458.
  12. Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9. januar 2013).
  13. Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics 2010; 125(2): 342-9.