Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Antidepressiva og premenstruelt syndrom (PMS)



Fråga: Har Cipralex (escitalopram) bedre effekt enn Seroxat (paroksetin) på premenstruelt syndrom? En pasient i 30-årene har brukt paroksetin i 18 år pga. angst og tilbakevendende depresjon. Gynekologen ønsker at hun skifter fra parokstein til escitalopram pga. PMS. Pasienten har tre ganger tidligere forsøk å trappe ned paroksetin fra 40 mg til 20, men ble da i løpet av dager så dårlig med økt angst at dose igjen måtte økes.

Svar: Eksakt mekanisme for premenstruelt syndrom (PMS) er ikke kjent, men en teori er at symptomene skyldes økt sensitivitet for sirkulerende progesteron og metabolitter, heller enn unormale konsentrasjoner av hormonene. Studier antyder at serotonin kan være relatert til den endrede sensitiviteten og derfor viktig i patogenese ved PMS (1-3). Virkningsmekanismen til SSRI ved PMS antas å være forskjellig fra effekten ved depresjon blant annet fordi man ser en raskere effekt av SSRI ved PMS (2).

PMS er ikke godkjent indikasjon for SSRI i Norge. Enkelte SSRI, som for eksempel fluoksetin og paroksetin (men ikke escitalopram), har premenstruell dysforisk lidelse (PMDD) som godkjent indikasjon i USA (4). Indikasjonen er omdiskutert (1). Behandling av PMS og PMDD har vært tema i flere grundige oversiktsartikler de siste årene, og data viser at SSRI har effekt ved alvorlige premenstruelle plager, både på funksjonalitet, psykiske og fysiske symptomer (2). Mest dokumentasjon finnes for sertralin og fluoksetin, men alle SSRI anses som virksomme ut fra tilgjengelig dokumentasjon (5). De fleste metaanalysene har sett på effekten av SSRI som gruppe og vi har ikke funnet studier som har sammenlignet effekten av ulike SSRI (1,5, Pubmed, Embase). Det er derfor ikke grunnlag for å konkludere med om ett SSRI er bedre enn et annet.

Det finnes imidlertid mer dokumentasjon (flere studier) for paroksetin enn for escitalopram når det gjelder effekt på PMS og PMDD (5). For escitalopram har vi kun funnet én randomisert, placebokontrollert studie der effekt på PMDD ble undersøkt. Studien varte i 3 måneder og kvinner med PMDD (n=151) fikk intermitterende behandling - kun i lutealfasen. De ble inndelt i 3 grupper (placebo, 10 mg escitalopram eller 20 mg escitalopram), og escitalopram viste en doseavhengig effekt på PMDD (6).

For behandling av PMS og PMDD anbefaler BMJ Best Practice en av følgende SSRI: Fluoksetin (20-60 mg daglig), sertralin (50-100 mg daglig), paroksetin (vanlige tabletter: 20-30 mg daglig, tabletter med modifisert frisetting: 12,5-25 mg daglig) eller citalopram (20-30 mg daglig) (3). Dersom en SSRI ikke har effekt etter 3 eller flere menstruasjonssykluser, kan man vurdere å bytte til en annen SSRI. Dersom man velger å bytte er det viktig å unngå at pasienten får seponeringssymptomer eller overdoseres. Datagrunnlaget på dette området er begrenset. Seponeringssymptomer inntreffer gjerne 1-4 dager etter seponering, og paroksetin er en av SSRIene som har vært mest knyttet til slike problemer. Det skyldes antageligvis den korte halveringstiden. For bytte fra paroksetin til escitalopram anbefaler man direkte bytte med ekvipotent doser (7). En tabell for dosekvivalenter angir at ekvipotent dose til 20 mg paroksetin er 10 mg escitalopram (8).

KONLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for at escitalopram har bedre effekt på PMS enn paroksetin. Det er begrenset datamateriale for escitalopram. Alle SSRIene anses som virksomme ut fra tilgjengelig dokumentasjon, men det er ikke grunnlag for å konkludere om ett SSRI er bedre enn et annet.

Referenser:
  1. Casper RF, Yonkers KA. Treatment of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2009).
  2. RELIS database 2009; spm.nr. 5842, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  3. Premenstrual syndrome and dysphoric disorder. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. april 2013).
  4. Clinical Pharmacology 2013 database. Clinical comparision report. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (29. april 2013).
  5. Brown J, O'Brien PMS, Marjoribanks J, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD001396. DOI: 10.1002/14651858.CD001396.pub2.
  6. Eirksson E, Akman A et al. Escitalopram administered in the luteal phase exerts a marked dose-dependent effect in premenstrual dysphoric disorder. J Clin Psychopharmacol 2008; 28(2): 195-202.
  7. RELIS database 2009; spm.nr. 3376, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  8. Hirsch M, Birnbaum RJ. Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 29. november 2012).