Frågedatum: 2013-05-13

RELIS database 2013; id.nr. 2883, RELIS Sør-Øst

Lidokain injeksjon til engangs- versus flergangsbruk, samt har lidokain antimikrobiell effekt?

Fråga: I England mener man det er større fare for infeksjoner ved å bruke 20 ml Xylocain 1 % og 2 % og trekke opp ønsket volum flere ganger. F.eks. bruker man kanskje 5 ml Xylocain 2 % (20 mg/ml) for diagnostisk å teste en bursittdiagnose. Da blir det 15 ml igjen i glasset som derfor brukes flere ganger over dager / uker. Det er dessuten konserveringsmidler i 20 ml hetteglass, og disse kan også gi bivirkninger som dessuten kan være alvorlige. Disse konserveringsmidlene finnes ikke i Xylocainampullene til engangsbruk i England, og disse ampullene finnes også i forskjellige størrelser. Noen mener jo at Xylocain beskytter mot infeksjoner, men spørrer har sett lite dokumentasjon på det. Leger som ofte gir injeksjoner vil gjerne ha de beste forhold å jobbe under, men norske leger har altså ikke de samme valgmulighetene som i enkelte EU-land, og det er synd for pasientsikkerhet. Lege spør om dette er noe som RELIS kan se litt nærmere på.

Svar: I Norge er det generelt færre ulike pakningsstørrelser og spesialformuleringer (f.eks. til barn) enn i mange andre land. En årsak er at vi har et lite marked og at i dagens økonomiske hverdag skal hver enkelt formulering være lønnsom. Firmaene velger derfor å trekke tilbake de preparatene/pakningsstørrelsene/administrasjonsformene de ikke finner det lønnsomt å lage nordiske pakninger og pakningsvedlegg for. Nevnte engelske pakningsstørrelser er ikke nødvendigvis rimeligere å bruke enn et 20 ml glass hvor resten kastes, men vil ihvertfall redusere fristelsen til gjenbruk der det ikke er anbefalt. Forøvrig er det mulig å innføre pakninger som ikke finnes i Norge etter søknad om godkjenningsfritak.

For bruk av større pakninger av sterile eller aseptisk fremstilte legemidler gjelder retningslinjer nedfelt i Norske legemiddelstandarder (1). Ikke-konserverte legemidler kan oppbevares 12 timer i romtemperatur eller 24 timer i kjøleskap etter første uttak. Legemidler som er konservert kan oppbevares 1 måned i kjøleskap etter første uttak. Imidlertid er kravene til preparater som inneholder kortikosteroider og som skal gis intra- og periartikulært eller som injeksjon i senefeste strengere. Disse kan oppbevares høyst 12 timer i kjøleskap. Toppen skal desinfiseres før perforasjon. Mellom hvert uttak bør det ikke stå kanyle eller såkalt Mini-Spike i glasset (2). Beholderen skal merkes med dato for første uttak. Ampuller er til engangsbruk uansett størrelse, det samme er infusjonskonsentrater. Ingen av disse er konservert. Disse grensene er satt for å redusere risiko for mikrobiell kontaminasjon ved flere uttak.

I Norge finnes det to produsenter av lidokain på markedet, Grünenthal Norway/AstraZeneca og FarmaPlus (3,4). Begge har hetteglass på 20 ml og disse er konservert med metylparaoksibenzoat, et paraben. Begge har dessuten anført egne retningslinjer for holdbarhet etter anbrudd og de er hhv. tre dager, temperatur ikke angitt (3) og syv dager i romtemperatur (4).

RELIS har nylig skrevet en utredning om bruk av paraben og risiko for hypersensitivitetsreaksjoner og det henvises til denne for ytterligere informasjon (5). Rundt 2 % av befolkningen kan ha parabenallergi (6-7). Akutte hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet ved injeksjon av preparater som inneholder parabener.

Lidokain og antimikrobiell effekt
Det hevdes at lokalanestetika har antimikrobiell effekt, men dokumentasjonen er sparsom, og den er basert på in-vitro-studier og et par dyremodeller der dyrene er påført kirurgiske sår (8-10). Johnson og medarbeidere har publisert en oversiktsartikkel i 2008 (8). De konkluderer med at lokalanestetika kan ha antimikrobiell effekt mot en rekke patogener. Ulike lokalanestetika har ulik effekt. Høyere konsentrasjon, lengre eksponeringstid og høyere temperatur fører til høyere mikrobiell veksthemming. Lidokain hevdes å ha mer uttalt antimikrobiell effekt enn f.eks. bupivakain og ropivakain. Tilsetninger som konserveringsmidler, opioider eller intravenøse anestetika modifiserer den antimikrobielle aktiviteten via enten synergistiske eller antagonistiske mekanismer. Basert på et begrenset antall studier tilskrives den antimikrobielle aktiviteten at lokalanestetika ødelegger permeabiliteten i mikrobens cellemembran, noe som fører til lekkasje av cellekomponenter og påfølgende lysis. Dersom dette virkelig har noe for seg, har det betydning for bakteriologisk prøvetakning. Betydningen for kvaliteten på en steril oppløsning kan ikke anses dokumentert. I de to studiene der dyremodell er brukt, har ikke antimikrobiell virkning kunnet dokumenteres (9,10). Bare Sams og medarbeideres studie er relevant for lidokain da Kose og medarbeidere ikke har lidokain med.

KONKLUSJON
Det medfører riktighet at gjentatte perforeringer av hetteglass øker risiko for mikrobiell kontaminasjon av innholdet, spesielt om konserveringsmiddel ikke er tilsatt. Produsenter har nå i stadig større grad egne anbefalinger for holdbarhet etter anbrudd, men det finnes også internasjonale generelle retningslinjer som er nedfelt i bl.a. Norske legemiddelstandarder og som er enklere å forholde seg til. Ideelt sett er engangsbeholder der restinnholdet kastes å foretrekke, også fordi det reduserer risiko for uønskede effekter som kan skyldes konserveringsmidlet. En eventuell antimikrobiell effekt av ulike lokalanestetika er ikke godt nok dokumentert til å kunne konkludere med om den er reell eller ikke.

1. Statens legemiddelverk. Norske legemiddelstandarder - NLS 2013.1. http://www.legemiddelverket.no/Godkjenning_og_regelverk/NLS/Sider/default.aspx
2. RELIS database 2013; spm.nr. 2755, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xylocain. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 10.11.2011).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lidokain FarmaPlus. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13.09.2010).
5. RELIS database 2009; spm.nr. 5722, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
6. Rowe RC, Sheskey PJ et al (editors). Pharmaceutical Excipients. Methylparaben. www.medicinescomplete.com. (Sist oppdatert 2 March 2012). Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Electronic version 2009.
7. Soni MG, Carabin IG et al. Safety assessment of esters of p-hydroxybenzoic acid (parabens). Food Chem Toxicol 2005; 43(7): 985-1015.
8. Johnson SM, Saint John BE, Dine AP. Local anesthetics as antimicrobial agents: A review. Surgical infections 2008; 9(2): 205-13.
9. Sams VG, Lawson CM. Effect of local anesthetic on microorganisms in a murine model of surgical site infection. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(2): 441-6.
10. Kose AA, Karabagli Y et al. Do local anesthetics have antibacterial effect on <i>Staphylococcus aureus</i> under in vivo conditions? An experimental study. Dermatol Surg 2010; 36: 848-52.