Metylfenidat og nøytropeni
Fråga: Gutt 8 år startet med Concerta (metylfenidat) 18 mg som ble trappet opp til 36 mg to uker senere. Blodstatus ved oppstart ble ikke tatt. To uker etter oppstart var hvite 4.3 og nøytrofile 1.68. Tre uker senere og rett etter en forkjølelse med en feberdag var hvite 4.4 og nøytrofile 1.11. Concerta ble seponert fire dager senere. Mer enn tre uker etter seponering var hvite 3.7 og nøytrofile 1.55, to uker etter det igjen var hvite 4.3 og nøytrofile 1.99. Alt annet er normalt og det er ingen tegn til malignitet. Lege spør om metylfenidat kan gi nøytropeni.
Svar: Legemidler er nest vanligste årsaken til isolert nøytropeni (1). Denne er karakterisert som en akutt idiosynkratisk reaksjon for å skille den fra kronisk nøytropeni; sistnevnte kan skyldes ulike hematologiske, immunologiske eller metabolske tilstander. Benign nøytropeni blir også kalt forbigående nøytropeni og møter kriteriene for mild nøytropeni, se nedenfor, men går tilbake uten at legemiddeldosen endres. Årsaken til legemiddelindusert nøytropeni er ikke kjent, men genetiske faktorer kan i enkelte tilfeller spille en rolle (1). Forøvrig er legemiddelindusert nøytropeni sjelden hos barn. Leukopeni og/eller nøytropeni har i svært sjeldne tilfeller vært assosiert med metylfenidat, men det er ingen publiserte kasuistikker og sammenheng er ikke avklart.
Dersom nøytrofiltallet er fra 1.0 til 1.5x10 9 defineres det som mild nøytropeni, fra 0.5 til 1.0x10 9 som moderat nøytropeni, og under 0.5x10 9 som alvorlig nøytropeni (1). Lave nøytrofile og leukocytter uten andre hematologiske forstyrrelser gir økt risiko for infeksjoner, men normalt ingen annen toksisitet (1,2). Risiko for infeksjon hos pasienter med nøytropeni er direkte relatert til varighet av nøytropenien og hvor raskt granulocyttene faller. Immunforsvaret er svekket når nøytrofiltallet faller under 1.0x10 9 .
På flere antipsykotika anbefales vanligvis seponering når nøytrofile er lavere enn 1.0 til 1.5.
Etnisitet og nøytrofiltall
Epidemiologisk forskning tyder på at 25-50% av afrikanere og noen etniske grupper i Midt-Østen har benign etnisk nøytropeni (3). De kan ha så lavt nøytrofiltall som 1.2, men med fluktuasjon over tid (1). Det betyr at denne pasientgruppen kan ha lavere nøytrofiltall enn andre uten å ha økt risiko for infeksjoner. Referansegrensene for disse kan sannsynligvis settes lavere enn for f.eks. kaukasiere. Dette vil ha betydning for fastsettelse av terskelen for seponering av f.eks. klozapin (4). Utfordringen er å skille mellom benign etnisk nøytropeni som ikke er farlig, og legemiddelindusert nøytropeni som kan ha fatale konsekvenser. Det synes som nøytrofiltallet faller gradvis og med vekslende verdier over tid først etter lengre behandlingstid (> 6 md.) hos pasienter med etnisk nøytropeni. Dette fallet kan rask reverseres ved seponering. Den legemiddelinduserte reaksjonen derimot starter vanligvis tidligere, viser stort fall i nøytrofile og reverseres mye langsommere. Pasienter med kjent etnisk nøytropeni bør behandles i samråd med hematolog.
Kronisk nøytropeni
Kronisk idiopatisk nøytropeni som ikke skyldes legemidler bør vurderes hos pasienter som viser gjentatte episoder med forbigående nøytropeni som ikke er assosiert med endringer i dose eller oppstart med legemiddel (1). Virale infeksjoner kan indusere nøytropeni og må utelukkes. Barn kan ha en kongenital syklisk nøytropeni. Disse barna har typisk også monocytose og har dessuten gjerne nøytropene manifestasjoner som orale sår, stomatitt, faryngitt, lymfadenitt eller mer alvorlige infeksjoner i tidlige barneår.
RELIS har tidligere besvart et spørsmål om metylfenidat og leukopeni. Svaret oversendes spørrer (5). I aktuelle tilfelle er det vanskelig å gi et sikkert svar på om nøytropenien kan skyldes metylfenidat. Gutten blir nå igjen startet på metylfenidat og vil bli fulgt nøye. Hvis det viser seg at han igjen får fall i nøytrofile, oppfordres spørrer til å melde det som bivirkning.
Referenser:- Duggal HS, Singh I. Psychotropic drug-induced neutropenia. Drugs Today 2005; 41(8): 517-26.
- Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2002; 2.ed: 327-29.
- Haddy TB, Rana SR, Castro O. Benign ethnic neutropenia: What is a normal absolute neutrophil count? J Lab Clin Med 1999; 133(1): 15-22.
- Bray A. Ethnic neutropenia and clozapine. Aust N Z J Psychiatry 2008; 42(4): 342-5.
- Metylfenidat og leukopeni. RELIS database 2009; spm.nr. 3693, RELIS Øst. (www.relis.no/database)