Mistify som mulig årsak til redusert INR
Fråga: En apotekkunde bruker følgende faste medisiner: Marevan (warfarin) 3-4 tabletter daglig, Cellcept (mykofenolsyre) 500 mg 2+0+1, Cymbalta (duloksetin) 60 mg 1 tablett daglig, og i tillegg paracetamol 1 g og Ibux (ibuprofen) 600 mg ved behov. Hun har nå stått på kosttilskuddet Mistify (fra Synergie?), som hun visstnok har fått anbefaling fra en ernæringsfysiolog. INR har de siste målingene vært hhv. 1,6 og 1,4, mens det i tiden før innføring av kosttilskuddet har vært normale verdier. Det må også bemerkes at kunden har gjort endringer i kostholdet i denne perioden og nå bruker mye mer grønnsaker enn tidligere, så dette kan selvsagt også ha innvirkning på INR. Hva kan dere si om kombinasjonen av legemidlene og kosttilskuddet? Og kanskje særlig i forhold til INR?
Svar: I følge forhandleren Synergy inneholder Mistify følgende (1): Rød vindruekonsentrat (Vitis vinifera), Concorddruekonsentrat (Vitis labrusca), acaibærkonsentrat (Euterpe oleracea), blåbærkonsentrat (Vaccinium corymbosum), bringebærkonsentrat (Rubus idaeus), tørket bringebær (Rubus idaeus), blåbærkonsentrat (Vaccinium angustifolium), tranebær (Vaccinium macrocarpon), gojibærekstrakt (Lycium barbarum), blåbærekstrakt (Vaccinium myrtillus), granatepleekstrakt (Punica granatum), Grønn teekstrakt (Camellia sinensis) og pyridoksinhydroklorid.
Flere av innholdsstoffene i Mistify kan potensielt interagere med warfarin (2, vedlagt). Hos den aktuelle pasienten hadde de siste INR-målingen vært 1,6 og 1,4. Det betyr at den antikoagulerende effekten er redusert og at pasienten er underdosert. Dette kan skyldes økt inntak av vitamin K, som motvirker effekten av warfarin. Grønn te, som er en av ingrediensene i Mistify, innholder vitamin K og kan derfor bidra til redusert effekt av warfarin (2,3). Hvis pasienten i tillegg har endret kostholdet og spiser mer grønnsaker med innhold av vitamin K, kan dette tilsammen være årsak til lav INR (4).
Vi vil anta at de lave INR-verdiene følges opp av lege. Vi vil understreke betydningen av at pasienten informerer sin lege om inntak av kosttilskudd som kan påvirke warfarineffekten, samt endringer i kosthold.
Generelt råder det stor usikkerhet rundt bruk av kosttilskudd, mulige effekter og potensiale for interaksjoner og bivirkninger. Dokumentasjonen vedrørende interaksjoner ved bruk av slike kosttilskudd er svært mangelfull, noe som gjør det vanskelig å anbefale bruk av slike produkter. Når pasienten samtidig behandles med legemidler er muligheten for uheldige effekter og interaksjoner til stede. Dersom man mistenker at produktet kan ha negative effekter, enten i form av bivirkninger eller interaksjoner, er det nærliggende å anbefale at man unngår inntak av produktet. Prinsipielt anbefaler vi forsiktighet ved bruk av naturmidler i kombinasjon med legemidler, spesielt for legemidler mot alvorlig sykdom og/eller legemidler med liten terapeutisk virkningsbredde slik som warfarin.
Referenser:- http://no.synergyworldwide.com/Products/Product.aspx?ItemId=7417&;CatalogId=99
- RELIS database 2011; spm.nr. 2384, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- Natural Medicines Comprehensive Database. Green Tea. http://www.naturaldatabase.com/ (25. juni 2013).
- Melien Ø, Wiik Johansen P et al. Vitamin K i matvarar og effekt på warfarin. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1862-3.