Råd vedrørende alkoholinntak og antikoagulantia
Fråga: RELIS skriver i utredning spm.nr. 4646 RELIS Midt-Norge at det ikke er angitt noe kjent interaksjonspotensiale mellom alkohol i moderate mengder og de nye blodfortynnende midlene rivaroksaban og dabigatran. Hvilke anbefalinger skal vi gi i forhold til alkohol til pasienter som skal starte opp med rivaroksaban, dabigatran eller apiksaban? Hva legges i begrepet moderate mengder alkohol?
Ser av RELIS-utredningen at alkohol har innvirkning på metabolismen av warfarin og at inntak av større mengder alkohol under behandling med warfarin dermed kan øke INR. Har alkohol andre effekter på koagulasjonssystemet eller blodplater som kan gjøre at blødningsrisikoen øker også ved behandling med andre antikoagulantia?
Svar: Det er vanskelig å si nøyaktig om hva som anses som moderate mengder alkohol og det kan være forskjellige kulturelle oppfatninger av hvor mye dette tilsvarer. Det er gjort kontrollerte studier av pasienter og friske frivillige som ikke har fått endret INR eller warfarinkonsentrasjon etter inntak av 1-2 glass vin daglig. Det er disse forsøkene som er basis for utsagnene i litteraturen om moderate mengder alkohol. Det finnes noe data som indikerer at inntak av større mengder alkohol også kan gå greit med hensyn til INR og at man derfor har en viss sikkerhetsmargin (1), men etter vårt syn er det ikke grunnlag for å forlate prinsippet om å råde til moderasjon. Både et stort, akutt alkoholinntak og kronisk bruk kan påvirke koagulasjonskontrollen med warfarin.
Effektene av alkohol på koagulasjonssystemet antas å skyldes stimulering av leverenzymer som er involvert i metabolismen av warfarin, forverring av leverdysfunksjon og/eller påvirkning av leverens evne til å syntetisere koagulasjonsfaktorer (1).
De nye antikoagulantia som dabigatran, rivaroksaban og apiksaban er mindre eller ikke avhengige av CYP-metabolisme. Rivaroksaban og apiksaban metaboliseres i en viss grad av CYP3A4, men skilles også ut uforandret i urin. Dabigatran er ikke substrat for CYP450 og skilles ut i urinen som glukuronid (2). Man har sett at en kraftig CYP3A4-induktor som rifampicin har gitt lavere serumkonsentrasjon av rivaroksaban (1), men etanol er ikke en enzyminduktor på samme måte. Det er lite trolig at alkoholinntak vil kunne føre til en stimulering av leverenzymer i slik grad at serumkonsentrasjonene blir særlig endret. Det er kanskje en mulighet for at endringer i urinmengde og væskeutskillelse kan ha en betydning i noen tilfeller.
En nedsatt evne til å syntetisere koagulasjonsfakturer i lever er en risikofaktor for økt blødning hos pasienter med leversykdom og kan gjøre behandling med antikoagulantia mer uforutsigbar, spesielt ved uttalt leversykdom. Dette gjelder uansett om pasienten får warfarin eller nye antikoagulantia.
Søk i PubMed har ikke gitt ytterligere informasjon.
Referenser:- Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (8. juli 2013).
- Clinical Pharmacology 2013 database. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (8. juli 2013).