Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langtidsbruk av fenylpropanolamin



Fråga: Farmasøyt spør om langtidsbehandling med Rinexin® (fenylpropanolamin) tabletter er hensiktsmessig?
Er det farer ved slik langtidsbruk, deriblant medikamentell rhinitt, når anbefalt daglig dosering ikke overskrides?

Svar: Svaret er blant annet basert på tidligere RELIS-svar vedrørende bruk av Rinexin.

Behandlingstid
I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fenylpropanolamin (Rinexin®) finnes ingen angivelse verken av minimum eller maksimum anbefalt behandlingstid for medikamentet (1). Fenylpropanolamin er i følge Norsk Legemiddelhåndbok et sympatomimetikum med alfa-adrenerg virkning som gir karkonstriksjon og motvirker slimhinneødem og sekresjon. Det bør bare brukes når man ikke kommer til målet med slimhinneavsvellende nesedråper/nesespray (2). Dette tilsier fare både for tilvenning ved langtidsbruk og rebound effekt ved seponering. Heller ikke Legemiddelhåndboka (2) gir noen anbefalinger hva gjelder behandlingstid. I den amerikanske medisinske databasen Micromedex angis heller ikke noen abefaling for maksimal behandlingstid (3). Fenylpropanolamin (PPA) brukes, blant annet i USA, også som appetittdempende middel (3). Det er ikke godkjent som appetittdempende middel i Norge.

Vi kan ikke finne at det er gjort noen studier på bruk av PPA over lengre tid, og det er derfor vanskelig å dokumentere eventuelle farer knyttet spesifikt opp mot langtidsbruk. RELIS har tidligere vurdert (4) at det ut fra klinisk erfaring og kjennskap til denne typen legemidler likevel vil være riktig å komme med en anbefaling på sammenhengende behandling i maksimalt to uker, dersom ikke den kliniske indikasjonen for behandlingen skulle tilsi noe annet. Det er også grunn til å anta at dosenedtrapping i slutten av behandlingsperioden vil redusere sjansen for rebound-effekt ved seponering. Som med andre indirekte virkende sympatomimetika har toleranse for den terapeutiske effekten av PPA blitt rapportert ved langvarig bruk (5). På grunn av den sympatikomimetiske og derav karkontraherende virkningen skal forsiktighet utvises hos pasienter med koronartrombose, angina pectoris, hypertensjon, prostatahypertrofi, nedsatt nyrefunksjon og diabetes mellitus. Pasienter med sjeldne arvelige problemer med galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukosegalaktosemalabsorbsjon bør ikke ta dette legemidlet (1).

Bivirkninger
Ved litteratursøk har vi ikke klart å finne dokumentasjon som omtaler medikamentell rhinitt som en bivirkning av oralt administrert PPA (Rinexin®). Det er kjent at lokalbehandling med sympatomimetika som nesespray/-dråper kan gi denne bivirkningen ved lengre tids bruk. Bruken av nesespray/-dråper resulterer i en gradvis økt nesetetthet på grunn av en tilbakejusteringseffekt (”rebound”-effekt) med nedsatt kartonus i neseslimhinnen, økt karpermeabilitet og ødemutvikling. Det er grunn til å tro at det er lokal administrasjon av sympatomimetika som gir bivirkningen medikamentell rhinitt, og at oralt administrert PPA (Rinexin®) ikke fører til dette. Noe som underbygger dette utsagnet er at oralt administrert PPA har vært brukt som symptomlindrende middel ved medikamentell rhinitt (6).

En case-control-studie vedrørende PPA og risiko for hjerneblødning ble publisert i USA i 2000 (7). På bakgrunn av denne studien oppfordret FDA (Food and Drug Administration) legemiddelprodusentene til å avslutte salget av PPA i USA. Som en konsekvens av FDAs råd valgte legemiddelprodusentene i USA å bytte ut PPA med pseudoefedrin i legemidler mot forkjølelsessymptomer (8). I Norge ble konsekvensen av studien og av FDAs reaksjon at anbefalt dose PPA (Rinexin®) ble endret fra 1-2 tabletter á 50 mg morgen og kveld til bare 1 tablett á 50 mg morgen og kveld (9). Studien og FDAs reaksjon på denne, er i etterkant blitt omtalt som kontroversiell. Design av studien og medfølgende bias er blitt omtalt som problematisk. De fleste pasientene med hjerneblødning i studiematerialet hadde tatt betydelig høyere doser enn ved dosene som anbefales i Norge med indikasjonen slimhinneavsvelling (5, 8-12). En senere studie (13) bekrefter allikevel sammenhengen, og postulerer at mekanismene bak risikoen for hjerneblødning kan være flere: hypertensiv krise, den direkte vasokonstringerende effekten av legemiddelet eller utvikling av angitt (karbetennelse). I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) for fenylpropanolamin (Rinexin) er intrakranielle blødninger oppgitt som en kjent, men svært sjelden (<1/10000) bivirkning av legemiddelet (1).

KONKLUSJON
Sammenhengen mellom intrakranielle blødninger og bruk av fenylpropanolamin er kjent, men oppgitt som en svært sjelden (<1/10000) bivirkning av fenylpropanylamin. På grunn av bivirkningens alvorlighetsgrad anbefales det allikevel å benytte lokalt virkende slimhinneavsvellende midler når dette er mulig. Fenylpropanolamin bør, som andre sympatikomimetika med alfa-adrenerg virkning, brukes kun i korte perioder, selv om god dokumentasjon på dette ikke kan fremfinnes. Sporadisk bruk ved spesiell indikasjon må antas mer fornuftig enn kronisk bruk.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rinexin http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert 15.08.2013).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Fenylpropanolamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert 25.04.2013).
  3. Micromedex® 2.0 (electronic version). Phenylpropanolamine (Drugdex System). http://www.micromedexsolutions.com/ (04.09.2013).
  4. RELIS database 2011; spm.nr. 4085, RELIS Midt-Norge.
  5. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Phenylpropanolamine. http://www.medicinescomplete.com (04.09.2013).
  6. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Medikamentell rhinitt. http://.legehandboka.no (Siste endret 04.11.2013).
  7. Kernan WN, Viscoli CM et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med 2000; 343(25): 1826-32.
  8. Mersfelder TL. Phenylpropanolamine and stroke: the study, the FDA ruling, the implications. Cleve Clin J Med 2001; 68(3): 208-9, 213-9, 223.
  9. RELIS database 2006; spm.nr. 1156, RELIS Nord-Norge.
  10. Ernst ME, Hartz A. Phenylpropanolamine and hemorrhagic stroke (Letter to Editor). N Engl J Med 2001; 344(14): 1094-5.
  11. Wolowich WR, Casavant MJ et al. Phenylpropanolamine and hemorrhagic stroke (Letter to Editor). N Engl J Med 2001; 344(14): 1094-5.
  12. RELIS database 2013; spm.nr. 8139, RELIS Vest.
  13. Cantu C, Arauz A et al. Stroke associated with sympathomimetics contained in over-the-counter cough and cold drugs. Stroke 2003; 34(7): 1667-72.