Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hjerteinfarkt og mulig sammenheng med medroksyprogesteron



Fråga: Gynekolog har fått henvist en pasient (ca. 40 år) til prevensjonsveiledning da hun i fjor fikk nedreveggs hjerteinfarkt og fikk beskjed om at det skyldtes røyking og Depo-Provera (medroksyprogesteron). Legen kjenner ikke til dette som kjent årsak og spør om RELIS vet noe mer.

Svar: Generelt regnes rene progestogenpreparater som trygge hos pasienter med risikofaktorer (1). Dette fordi det er østrogenkomponenten som regnes som trombogen. Dette kompliseres imidlertid for kombinasjonspreparatene ved at ulike progestogener i ulik grad modifiserer østrogeneffekten. Dermed er det ikke endelig avklart om progestogenene har en egeneffekt i seg selv.

Kvinnen det spørres om er ca. 40 år. Rene progestogenpreparaters risiko for arteriell trombose (ATE) og venøs trombose (VTE) er lite studert. Risiko for ATE øker med alderen og er hos ikke-gravide kvinner i alderen 30-49 år 5 per 10 000 kvinner per år, mot 0.6 hos kvinner under 30 år. Risikofaktorer er høy alder, røyk, hyperkolesterolemi, diabetes, hypertensjon og migrene. Hormonell prevensjon innebærer en lavere risiko for ATE enn for VTE (1).

En nylig publisert oversiktsartikkel tar for seg hormonelle prevensjonsmidler og arteriell sykdom (2). Forfatterne viser til at bare 6 kasuskontrollstudier har sett på risiko for hjerteinfarkt assosiert med bruk av progestogen alene, og en meta-analyse av disse har ikke vist økt risiko for hjerteinfarkt (3). I den meta-analysen de refererer til er det bare en WHO-studie fra 1998 på ikke-fatale hjerteinfarkt som har med medroksyprogesteron (DMPA). I diskusjonen refererer forfatterne av meta-analysen til at DMPA i andre studier på trombotisk risiko (både arteriell og venøs) ikke har vist effekt på trombotiske parametre. Konklusjonen de gir er likevel at alle progestogenene synes trygge, men at det er nødvendig med mer informasjon, spesielt hos kvinner med kardiovaskulære risikofaktorer. Derfor bør også rene progestogenpreparater brukes med forsiktighet hos disse.

WHO har i sin anbefaling for kvinner med multiple risikofaktorer for arteriell kardiovaskulær sykdom listet DMPA i kategori 2 som betyr at metoden generelt er akseptabel (’Generally use the method’) (4). For kvinner med tidligere eller pågående iskemisk hjertesykdom er kategori 2 nevnt for oppstart, men 3 (’Use of method not usually recommended unless other more appropriate methods are not available or not acceptable’) for fortsatt bruk. Kategori 3 betyr altså at metoden anses akseptabel bare som andrehåndsvalg. Dette er begrunnet med at det er uttrykt bekymring for hypo-østrogene effekter og nedsatte nivåer av HDL hos brukere av DMPA. Denne effekten kan sitte i en tid etter seponering.

Preparatomtalen anbefaler forsiktighet ved bruk av Depo-Provera til pasienter med tromboemboliske sykdommer, men gir forøvrig ingen restriksjoner for bruk (5). I bivirkningsavsnittet er trombose oppført som en svært sjelden bivirkning.

KONKLUSJON
Det foreligger lite dokumentasjon for medroksyprogesteron og tromboserisiko, og det er ikke endelig avklart om medroksyprogesteron kan anses som risikofaktor for arteriell trombose. Slik risiko kan likevel ikke utelukkes, men for de aller fleste situasjoner anses metoden trygg. I aktuelle tilfelle må imidlertid både alder og røyking anses som viktigere risikofaktorer.

Referenser:
  1. Institut for Rationel Farmakoterapi. Spørgsmål og svar om hormonell kontraception og trombose. http://irf.dk/dk/redskaber/faq/spoergsmaal_og_svar_om_hormonel_kontraception_og_trombose.htm (Sist oppdatert: 24.01.2013)
  2. Plu-Bureau G, Maitrot-Mantelet L, Hugon-Rodin J, Canonico M. Hormonal contraceptives and arterial disease: an epidemiological update. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27(1): 35-45.
  3. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A et al. Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial infarction: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96(4): 1169-74.
  4. WHO. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2009 4th Ed.: 46-9. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563888_eng.pdf
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Depo-Provera. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 03.09.2011).