Samtidig bruk av sorafenib og kosttilskudd/alternativ medisin

Fråga: Pasient i slutten av tenårene skal behandles med sorafenib (Nexavar). Familien ønsker at han skal fortsette med sitt kosttilskudd/alternative medisiner: - Misteltein injeksjon (Iscador M 5 mg spezial: 0,5 ml x 3/uke) - Flor Essence - Vitamin D3 (100 µg (= 4000 IE)/dag) - Juice plus - Kyolic (Garlic extract) 600 mg/tablett. - Vitamin C - Udo's Choice (omega-kapsler) Onkolog frykter interaksjon med sorafenib og ber om vurdering.

Svar: Generelt
Det er generelt lite og mangelfullt datamateriale når det gjelder interaksjoner mellom legemidler og naturmidler/kosttilskudd. Det er også mange ganger vanskelig å finne fullstendig sammensetning for slike produkter. I enkelte tilfeller kan også stoffer være tilsatt som ikke produsenten/agenten har oppgitt. Man bør derfor i utgangspunktet være forsiktig ved kombinasjonsbruk og være spesielt oppmerksom på bivirkninger som kan oppstå på grunn av interaksjoner.

Når man kombinerer flere ekstrakter som kan påvirke metaboliserende enzymer både ved hemming og induksjon, er det ikke mulig å forutsi nettoeffekten på pasientens legemidler. Det mangler også data for om disse potensielle interaksjonene vil ha klinisk betydning ved de aktuelle dosene som inntas.

I den aktuelle utredningen er informasjon om innholdsstoffene i de ulike preparatene basert på det vi har fått oppgitt eller har funnet via google-søk på preparatnavn.

Sorafenib - potensielle interaksjonsmuligheter

Sorafenib metaboliseres for det meste i leveren via CYP3A4 (oksidasjon) og UGT1A9 (glukuronidering). Stoffer som påvirker disse enzymene kan derfor påvirke serumkonsentrasjonen av sorafenib. I preparatomtalen er det også angitt å utvise forsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som metaboliseres av UGT1A1 (1).

Konjugater av sorafenib spaltes i GI-trakten gjennom bakteriell glukuronideringsaktivitet, hvilket fører til reabsorpsjon av ukonjugert legemiddel. Stoffer som forstyrrer mikrofloraen i GI-trakten kan således også påvirke sorafenib (1).

Det er i tillegg potensiell mulighet for farmakodynamiske interaksjoner.

Misteltein (Viscum album)
Misteltein har tradisjonelt vært brukt ved ulike kreftformer. Det er store metodologiske mangler i de fleste studier vedrørende effekt av misteltein ved malign neoplasi, og det foreligger ikke nok data for å gi retningslinjer for bruk av mistelteinekstrakter i onkologisk øyemed (2). Misteltein kan potensielt interagere farmakodynamisk med bl.a. blodtrykksmedisiner og immunosuppressiva sett ut i fra mulige virkninger (3,4), men det er ikke kjent at misteltein har en spesifikk interaksjon med sorafenib ved databasesøk (5). I en norsk studie av ulike naturpreparater og deres effekt på CYP3A4, viste resultatene at misteltein er en svak hemmer av enzymet in vitro (6). Imidlertid er det uvisst om dette er klinisk relevant.

Vitamin D3
Tilskudd av vitamin D kan være viktig dersom man ikke får nok vitamin i kosten. Norske anbefalinger er et daglig inntak på 7,5 µg/dag hos voksne, og øvre anbefalte område er 50 µg (7). Dersom ikke pasienten har betydelig vitamin D-mangel, anses det ikke som nødvendig å bruke angitte dose. Viser til tidligere RELIS-utredning vedrørende inntak av høye doser vitamin D (8).

Kjente interaksjoner mellom bær, frukt eller urter og CYP3A4/UGT1A9
Grapefrukt/-juice er en potent hemmer av CYP3A4. Bitterappelsin (pomerans), pomelo og stjernefrukt hemmer også enzymet. Granateple og røde druer kan muligens også hemme CYP3A4, men det er noe motstridende data (9). I en systematisk oversiktsartikkel ble det gjennomgått publiserte data for Ginko biloba, ginseng, mariatistel, hydrasinturt, hvitløk og solhatt. Det ble funnet data på at Ginko biloba, hydrasinturt og solhatt kan ha svak effekt på CYP3A4 (10). En studie av et knippe vanlige urter og deres virkninger på UGT1A-systemet, viste at mariatistel og tranebær kan hemme UGT1A9 (11).

Øvrige produkters interaksjonspotensiale

Flor Essence inneholder angivelig storborre (Arctium lappa), småsyre (Rumex acetosella), rødalm (Ulmus rubra), fingertare (Laminaria digitata), bendiktinertistel (Cnicus benedictus), engelskkarse (Nasturtium officinale), rødkløver (Trifolium pratense) og sitronsyre (12).

Juice Plus selges både som en fruktblanding og en grønnsaksblanding som har forskjellig sammensetning. Det vises til en tidligere RELIS-utredning for innholdsfortegnelse (13).

Kyolic består av ekstrakt fra hvitløk i tillegg til hjelpestoffer (14).

Udo's Choice er en serie med produkter. Det antas at spørsmålsstiller mener ett av produktene som inneholder diverse fettsyrer.

Vi er ikke kjent med at det foreligger noen kinetiske interaksjoner mellom Flor Essence, Juice Plus, Kyolic, Udo's Choice eller vitamin C og sorafenib (5,9-11). Vi vet ikke om det kan foreligge noen farmakodynamiske interaksjoner mellom de ulike produktene og sorafenib.

KONKLUSJON
Behandling med sorafenib er både en livsviktig og dyr behandling. Siden dokumentasjonsgrunnlaget for de fleste naturmidler/kosttilskudd generelt er sparsomt vedrørende effekt og interaksjonspotensialet med legemidler (inkludert sorafenib), anbefaler RELIS å være forsiktig med bruk av slike preparat i pasientens nåværende situasjon.

Referenser:

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexavar. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. juni 2012).
2. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Mistletoe. http://www.medicinescomplete.com/ (12. september 2013).
3. Herbal Medicines. Mistletoe. http://www.medicinescomplete.com/ (12. september 2013).
4. Natural Medicines Comprehensive Database. Mistletoe. http://www.naturaldatabase.com/ (12. september 2013).
5. Lexicomp Online Lexi-Interact Database. http://www.helsebiblioteket.no/ (12. september 2013).
6. Engdal S, Nilsen OG. In vitro inhibition of CYP3A4 by herbal remedies frequently used by cancer patients. Phytother Res 2009; 23(7): 906-12.
7. Helsedirektoratet. Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kroniske sykdommer. Nasjonalt råd for ernæring 2011. http://www.helsedirektoratet.no (12. september 2013).
8. RELIS database 2013; spm.nr. 2672, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
9. Molden E, Spigset O. Frukt og bær - interaksjoner med legemidler. Tidsskr Nor Legefor 2007; 127(24): 3218-20.
10. Hermann R, von Richter O. Clinical evidence of herbal drugs as perpetrators of pharmacokinetic drug interactions. Planta Med 2012; 78(13): 1458-77. doi:
11. Mohamed ME, Frye RF. Inhibitory effects of commonly used herbal extracts on UDP-glucuronosyltransferase 1A4, 1A6, and 1A9 enzyme activities. Drug Metab Dispos 2011; 39(9): 1522-8.
12. Arnika. Flor Essence + 500 ml. http://www.arnika.no/Produkter/Flora
13. RELIS database 2010; spm.nr. 2169, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
14. www.abc-helsekost.no. Kyolic. http://www.helsekost-shop.net/Shop/Product/Kyolic-One-a-Day-30-tbl/10536-1 (12. september 2013).