CAVE morfin etter urtikaria?
Fråga: En tenåring pådro seg en leggfraktur etter en sykkelulykke. Kjent reaksjon på veps/biestikk, men ellers frisk. Ifølge far ikke fått morfin tidligere. Det anlegges venflon i høyre håndrygg. Ca. 5-8 minutter etter morfinadministrasjon utvikler han tre urtikarielle elementer (eleverte vabler) på høyre under- og overarm. Det klargjøres for anafylaksibehandling, men da det ikke tilkommer ytterligere reaksjon, avventes behandlingen etter konferanse med AMK-lege. Gis etterfølgende 2,5 mg ketobemidon (Ketorax) mot smerter uten noen reaksjon. Elementer står fortsatt 20 minutter senere da ambulansen kjører til sykehus.
Spørsmålet blir nå hva en gjør i forhold til mulig reaksjon på morfin. Cave er jo noe uheldig hvis det ikke er 100% sikkert.
Svar: Histaminfrigjøring og "pseudoallergiske" reaksjoner Nærmest alle opioider, men spesielt de naturlige og semisyntetiske, gir histaminfrigjøring som en farmakologisk effekt. Histaminfrigjøring kan føre til reaksjoner slik som urtikaria, men er ikke mediert av immunsystemet (altså "pseudoallergiske" reaksjoner). Høyest histaminfrigjøring er rapportert for høye doser med petidin og morfin (1).
Opioidallergi Umiddelbare reaksjoner på opioider er hyppig rapportert i litteraturen, men majoriteten av tilfellene er ikke mediert av IgE (2). Ekte opioidallergi er derimot sjelden og er lite beskrevet i litteraturen (1-3). Det er vanskelig å skille mellom de to tilstandene. En allergisk/anafylaktisk reaksjon krever tidligere eksponering og antistoffdannelse mot legemiddelet. Pseudoallergiske reaksjoner kan oppstå ved første eksponering. I begge tilfellene er histamin en nøkkelmediator for symptomutvikling (2).
Vurdering av situasjonen Det er angitt at pasienten aldri skal ha vært eksponert for morfin tidligere, men det er ikke angitt om dette gjelder opioider generelt. Minner om at kodein (som finnes bl.a. i kombinasjon med paracetamol) er et prodrug for morfin. Visse opioider har dessuten strukturlikhet med hverandre og kan teoretisk kryssreagere med hverandre - selv om risikoen for dette anses som lav (1). Dersom pasienten aldri har vært eksponert for noen opioider før, kan det tale for at den aktuelle reaksjonen er en pseudoallergisk reaksjon. Det kan være vanskelig å utelukke en allergisk reaksjon på morfin. Hudtester er ikke en god indikator for reaksjoner mot opioider. Positiv prikktest kan indisere histaminreaksjon. Gradert oral belastning kan angi sensitivitet, men identifiserer ikke mekanismen for reaksjonen (2). Spesifikke antistoffer mot legemiddelrettet-IgE er vanskelig tilgjengelig (3). Det kan konfereres med allergolog vedrørende mulighet for diagnostikk.
Det kan legges til at urtikaria kan trigges av en rekke ulike eksogene og endogene faktorer. I den aktuelle situasjonen kan urtikaria være legemiddelutløst, men også fysiske stimuli (eksempel trykk) kan utløse hudlesjonene (4). Det var samme arm som lesjonene oppsto på som ble manipulert i forbindelse med innleggelse av veneflon.
OPPSUMMERING
En allergisk reaksjon krever en tidligere eksponering for et allergen. Det er kjent at opioider kan utløse bl.a. urtikaria grunnet histaminfrigjøring (pseudoallergisk reaksjon). Urtikaria kan også utløses av andre stimuli, deriblant trykk. Dersom pasienten aldri har vært eksponert for opioider før, taler dette for at den aktuelle reaksjonen er en pseudoallergisk reaksjon. Imidlertid er det vanskelig å si dette helt sikkert, og det anbefales å konferere med allergolog. Referanse 3 vedlegges for en grundig gjennomgang av aktuelle tema.
- RELIS database 2011; spm.nr. 2646, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- Lexicomp. Opiod Allergy/Hypersensitivity. http://www.helsebiblioteket.no/ (19. september 2013).
- Baldo BA, Pham NH. Histamine-releasing and allergenic properties of opioid analgesic drugs: resolving the two. Anaesth Intensive Care 2012; 40(2): 216-35.
- Limsuwan T, Demoly P. Acute symptoms of drug hypersensitivity (urticaria, angioedema, anaphylaxis, anaphylactic shock). Med Clin N Am 2010; 94: 691-710.