Kosttilskudd med naturlige plantesteroler hos nyretransplantert
Fråga: Nyretransplantert kvinne i 60-årene er immunsupprimert med Sandimmun (ciclosporin), CellCept (mykofenolatmofetil) og Prednisolon (prednisolon). Hun bruker forøvrig Adalat Oros (nifedipin), Carduran CR (doksazosinmesilat) og SeloZok (metoprolol). Hun har uttalte muskelbivirkninger av samtlig av statinene som er tilgjengelige i tillegg til ezetimib. Totalkolesterol > 7 mmol/l. Lege spør om Zerochol som er et produkt med plantesteroler er trygt å forsøke. Kan det forventes endring i ciclosporin/mykofenolatmofetil serum-konsentrasjon?
Svar: Vi forstår spørsmålet slik at pasienten ønsker å slutte med statiner på grunn av de uttalte muskelbivirkningene og at kvinnen ønsker å forsøke Zerochol som et alternativ til statiner.
Ifølge produsenten Innoceutics inneholder én tablett Zerochol 800 mg plantesteroler (soya, solsikke-, furutre-, mais- og rapsolje). Produsenten oppgir at den kolesterolsenkende effekten er basert på et daglig inntak av minst 1,6 g plantesterol, dvs. to tabletter (1). Vi fant ingen studier som spesifikt ser på produktet Zerochol, derfor omtaler de følgende avsnittene generell informasjon om plantesteroler.
Det finnes over 100 forskjellige plantesteroler og disse kan være mettede eller umettede. For enkelhets skyld omtales her både de mettede (beta-sitostanoler) og de umettede typene (beta-sitosteroler).
Databasen Medicines Complete omtaler flere studier som har vist at plantesteroler har kolesterolsenkende effekt (2). Den største andelen av dataene er hentet fra studier der plantesteroler er tilsatt jogurt, margarin eller smør, ikke fra kosttilskudd. Daglig inntak av produkter tilsatt 2-2,5 g plantesteroler reduserer plasma LDL med cirka 10-14 %. Det finnes også studier på bruk av tablettformuleringer. I en studie med hurtigoppløsende formulering (1,26 g metted plantesterol daglig) ble det vist at LDL ble redusert med 10,4 %, mens langsomt oppløselige tabletter ikke hadde noen effekt på lipidparametrene.
Den angitte virkningsmekanismen er at plantesteroler hemmer absorpsjon av kolesterol i kostholdet ved å konkurrere om den begrensede plassen i fosfolipidpartikler, noe som er angitt å redusere kolesterolopptaket med 50 %. Opptaket av plantesteroler fra tarmen er mye lavere enn opptaket av kolesterol fra normalt kosthold henholdsvis 2-5 % vs. 60 %. På grunn av lavere tilgjengelighet på kolesterol settes det i gang kompensatoriske mekanismer som øker kolesterolsyntese i leveren. Inntak av plantesteroler har effekt på total kolesterol og LDL, men vanligvis ingen effekt på verken HDL eller triglyserider (3).
Det finnes en liten studie som ser på inntak av plantesteroler under pågående ciclosporinbehandling. Studiematerialet bestod av 84 nyretransplanterte pasienter, som utviklet hyperkolesterolemi relatert til ciclosporinbehandling, og undersøkte om funksjonell mat tilsatt plantesteroler (mengde tilsvarende 2 g) hadde kolesterolsenkende effekt. Ved studiestart hadde 31 % av deltakerne totalkolesterol verdier < 5 mmol/l, ved studieslutt hadde andelen økt til 48 % (i kontrollgruppen til 36 %). I følge forfatterne viste studien signifikant endring i totalkolesterol etter tre måneder (-0,4 mmol/l vs -0,2 mmol/l i kontrollgruppen), men trolig har funnene liten klinisk relevans. Samtlige studiedeltakere tolererte plantesterolene godt. Viktigere var det imidlertid at det ikke ble rapportert om bivirkninger eller interaksjoner og at det ikke var nødvendig å gjøre endringer i det immunsuppressive behandlingsopplegget til pasientene (4).
Hvis vi sammenligner de omtalte studiene så gir plantesteroler en LDL reduksjon på mellom 10-15 %, statiner derimot reduserer serum LDL konsentrasjon med mellom 20 til 60 % (5). Hvis pasienten skifter fra statin til Zerochol vil det forventes en økt totalkolesterol hos pasienten.
Plantesteroler tolereres vanligvis godt, men kan gi kvalme, dårlig fordøyelse, luftplager, diaré og forstoppelse (2). Det er motstridende informasjon med henhold til om plantesteroler kan redusere opptak av lipidløselige forbindelser som f. eks vitamin E og karotenoider (2). Vi har ikke funnet noen interaksjoner mellom plantesteroler og ciclosporin eller CellCept eller noen av de andre i spørsmålet nevnte medisinene. Natural Medicines Comprehensive Database angir at det ikke kan utelukkes interaksjoner ved samtidig behandling med ezetimab eller pravastatin. Begge legemidlene reduserer beta-sitosterol plasma konsentrasjon (3).
Bivirkninger på plantebaserte kosttilskudd og potensielle interaksjoner med legemidler er sjelden systematisk undersøkt. Prinsipielt anbefaler vi forsiktighet ved bruk av naturmidler i kombinasjon med legemidler med smal terapeutisk bredde og der konsekvensen av suboptimal behandling kan være stor, slik som ved ciclosporin i det aktuelle tilfellet.
Et alternativ for statiner kan være det uregistrerte preparatet Niacin. Hvis du ønsker mer informasjon om dette så ta gjerne kontakt med RELIS for mer informasjon.
KONKLUSJON
Selv om RELIS ikke har funnet dokumentasjon på at Zerochol/ plantesteroler interagerer med ciclosporin eller mykofenolatmofetil, vil vi likevel råde pasienter som står på immunsuppressiva til å unngå samtidig inntak av Zerochol. Dette skyldes at nytten av behandlingen er relativt dårlig underbygd slik at risiko-nytte-forholdet ikke nødvendigvis er fordelaktig.
- Zerochol http://zerochol.no.
- Dietary supplements. http://www.medicinescomplete.com/ (8. oktober 2013).
- Natural Medicines Comprehensive Database. Beta-sitosterol. http://www.naturaldatabase.com/ (8. oktober 2013).
- Sutton D, Davey T et al. Can a functional food exert a cholesterol lowering effect in renal transplant patients? J Ren Care 2009; 35 (1): 42-7.
- Rosenson RS. Statins: Actions, side effects, and administration. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 29. juli 2013).