Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Depotpreparat med amfetamin og/eller deksamfetamin ved tidligere amfetaminmisbruk



Fråga: Som AD/HD-behandling av pasient med tidligere misbruk av amfetamin (over 10 år siden) og bivirkninger av metylfenidat ønsker lege å forsøke behandling med deksamfetamin depot etter å ha vurdert og forkastet Strattera (atomoksetin). Det er ønskelig å bruke et preparat med lavest mulig risiko for reaktivering av russug/misbruk, derfor ønske om depot. Logisk sett tenker legen at Dexedrine Spansules (depotkapsel med deksamfetamin) kan gi lavere risiko for misbruk/avhengighet enn Adderall XR (depotkapsel med en kombinasjon av amfetamin og deksamfetamin). Han spør derfor om det er holdepunkter for at det er forskjell eller om preparatene anses som likeverdige med tanke på russug/risiko for misbruk.

Svar: Det synes å være lavere risiko for misbruk/avhengighet dersom amfetaminpreparater og metylfenidat gis som depotformuleringer (1,2). Det kan skyldes langsommere absorpsjon (flatere absorpsjonskurve), bedre compliance med dosering én gang daglig eller lavere risiko for abstinenssymptomer. Gunstigst er antagelig formuleringer som ikke har et tofaseprinsipp, altså ikke gir en initial plasmakonsentrasjonstopp, eller kan "manipuleres" for å få en hurtigere absorpsjon, f.eks. ved at depoteffekten kan oppheves om kornene knuses.

Det synes imidlertid også som pasienter med AD/HD kan ha ulikt potensiale for å utvikle avhengighet. I en studie viste Sevak og Stoops at deltagere med mer alvorlig grad av uoppmerksomhet og hyperaktivitet var mer følsomme overfor de positive, subjektive effektene av deksamfetamin (3). Metylfenidat kan også misbrukes, men for en pasient med amfetaminavhengighet er det mindre attraktivt enn amfetamin/deksamfetamin fordi metylfenidat ikke synes å gi samme grad av psykisk opprømthet og belønningsfølelse, spesielt ikke om depotformulering brukes (4).

Ved søk i Pubmed er det nesten utelukkende behandling av misbruk som omtales (2,4). I aktuelle tilfelle skal pasienten være kvitt sitt misbruk for lenge siden, men risiko for tilbakefall er antagelig tilstede. Amfetaminer er også attraktive på det illegale markedet.

Depotformuleringer av amfetamin/deksamfetamin har ikke markedsføringstillatelse i Norge. Aktuelle formuleringer som finnes i andre land er Adderall XR "Shire" som inneholder en blanding av amfetamin og deksamfetamin, og Dexedrine Spansule "Amedra" som inneholder deksamfetamin. Disse finnes først og fremst i USA (5,6). Vi har ikke funnet dokumentasjon for at det ene gir lavere risiko for russug/misbruk enn det andre.

Det har vært vanskelig å finne detaljinformasjon om hvordan kapslene er bygget opp fordi det ikke fremgår klart av den informasjonen vi finner i relevante kilder (1,5,6). Begge inneholder imidlertid komponent(er) med rask frigjøring og med forsinket frigjøring. Dessuten kan kapslene tømmes, og det ser ut som kornene dermed kan knuses dersom pasienten ønsker kick-effekt.

Det er nå kommet en ny depotformulering, en prodrug, der amfetamin er bundet til aminosyren lysin, lisdeksamfetamin (1,7,8). Her skjer frigjøringen av deksamfetamin enzymatisk etter absorpsjon, og det oppnås ingen effekt før denne spaltingen har skjedd. Virketiden er oppgitt til 13-14 timer (8). Dermed unngås den ruseffekten som skjer ved rask absorpsjon og dette kan være en fordel (8). Vi vil derfor anta at denne kan være et alternativ for pasienten dersom vedkommende ikke kan bruke metylfenidat. Misbrukspotensialet er imidlertid ikke sammenlignet med preparater med modifisert frigjøring, bare med hurtigvirkende deksamfetamin (7).

Lisdeksamfetamin (Elvanse "Shire") har fått markedsføringstillatelse i Norge tidligere i år, men er enda ikke markedsført. Det er markedsført i flere europeiske land, inkludert Sverige og Danmark (7,8).

KONKLUSJON
Depotformuleringer av amfetamin må antas tryggere enn andre formuleringer hos pasient med tidligere amfetaminmisbruk. Vi har ikke funnet dokumentasjon for at det ene gir lavere risiko for russug/misbruk enn det andre. Begge preparatene gir en konsentrasjonstopp initialt. Avhengig av antatt risiko hos aktuelle pasient, kan en formulering med en prodrug, lisdeksamfetamin, av flere grunner muligens være gunstigste alternativ.

Referenser:
  1. López FA, Leroux JR. Long-acting stimulants for treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a focus on extended-release formulations and the prodrug lisdexamfetamine dimesylate to address continuing clinical challenges. ADHD Atten Def Hyp Disord 2013; 5: 249-65.
  2. Pérez-Mañá C, Castells X et al. Efficacy of psychostimulant drugs for amphetamine abuse and dependence. Cochrane Databse Syst Rev 2013; 9: CD09695.
  3. Sevak RJ, Stoops WW. Behavioral effects of d-amphetamine in humans: influence of subclinical levels of inattention and hyperactivity. Am J Drug Alcohol Abuse 2010; 36: 220-27.
  4. Franck J. Farmakologisk behandling av amfetaminberoende ännu på osäker grund. Läkartidn 2011; 108(45): 2304-7.
  5. RXList. Adderall XR / Dexedrine Spansule.
  6. Lexi-drugs in Lexicomp. Amphetamine salts / Dextroamphetamine. http://www.helsebiblioteket.no/ (17.10.2013).
  7. FASS. Elvanse (SPC) http://www.fass.se/LIF/product?7&;userType=0&nplId=20111213000092 (22.07.2013)
  8. IRF. Elvanse (lisdexamfetamindimesylat). http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/elvanse.htm (05.07.2013)