Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hormontilskudd til pasient med brystkreft i familien



Fråga: Kvinnelig pasient på 60 år. Mor hadde brystkreft, men verken pasienten eller hennes søstre har hatt brystkreft. Pasienten plages av hetetokter. Kan hun få Activelle® (østradiolhemihydrat og noretisteronacetat)?

Svar: Generelt om risiko for brystkreft når førstegradsslektning har/har hatt brystkreft
Relativ risiko (RR) for å utvikle brystkreft er økt når førstegradsslektninger har eller har hatt brystkreft. Brystkreft hos mor eller søster øker risikoen for å få brystkreft 3-4 ganger (1). Den aktuelle pasientens mor hadde brystkreft. Pasientens risiko for utvikling av kreft er blant annet avhengig av hvor gammel mor var da hun fikk brystkreftdiagnosen, og om pasienten er bærer av mutasjoner i BRCA1, BRCA2 eller andre gener som disponerer for brystkreft. Sjansen for å være bærer av gendefekter som disponerer for brystkreft er større desto flere i familien som er rammet av brystkreft (1).

  • Dersom én førstegradsslektning har brystkreft er relativ risiko (RR) for brystkreft hos pasienten 1,65 når pasienten er over 50 år.
  • Dersom slektningen var under 40 år ved diagnose blir RR for brystkreft hos pasienten 3,9 når pasienten er over 50 år.
  • Dersom slektningen var over 40 år ved diagnose blir RR for brystkreft hos pasienten 2,6 når pasienten er over 50 år
    • (1).

    Hormonterapi (HT) og risiko for brystkreft
    Det har de senere årene blitt publisert resultater fra en rekke store studier angående bruk av hormonterapi/HT (østrogen og/eller gestagen) i overgangsalderen og risiko for brystkreft. Det er vist en signifikant økning i risiko for brystkreft etter 5 år med HT (kombinasjon av østrogen og gestagen). Risikoen for brystkreft stiger med behandlingslengden, men går tilbake til basislinjen innenfor noen få (maksimalt 5) år etter avsluttet behandling (2). HT i 5-15 år gir ca. 30 % økt risiko for brystkreft (3).

    HT synes å gi samme relative risiko (RR) hos de pasientene som har familiær risiko for brystkreft. Endringen i absolutt risiko (AA) blir likevel større på grunn av at disse pasientene har høyere bakgrunnsrisiko for brystkreft. Brystkreft i familien, deriblant hos førstegradsslektninger, er ikke kontraindikasjon for behandling med HT i overgangsalderen. Pågående, tidligere eller mistenkt brystkreft hos pasienten er imidlertid kontraindikasjon for HT (3).

    Dersom kvinnens plager tilknyttet overgangsalder er uttalte og hennes livskvalitet er redusert, kan det være indikasjon for å prøve hormonbehandling. Målet med HT er å øke den enkelte kvinnes livskvalitet. Systemisk HT bør imidlertid ikke startes før ca. 9-12 måneder postmenopausalt (3). Før hormonbehandling igangsettes skal det foretas en individuell vurdering med en grundig anamnese. Anamnesen må avklare mulige risikofaktorer (disposisjon for hormonsensitive kreftformer, familiær trombosetendens/tidligere trombose samt brystkreft hos kvinnen selv, høy alder, sen menopause, overvekt, sen fødsel eller nulliparitet og høyt alkoholforbruk). Blodtrykk skal måles og gynekologisk undersøkelse anbefales før behandling (3).

    Kvinnen bør komme til kontroll 3 måneder etter oppstart av HT, og videre til kontroll med 1 års intervaller. Cytologisk prøve fra livmorhals og mammografi tas i følge det nasjonale screeningprogrammet. HT, spesielt østrogen-gestagen kombinasjonsbehandling, øker tettheten på mammografibildene, noe som kan påvirke den radiologiske påvisningen av brystkreft negativt. Senest etter 3-5 år bør behandlingen prøveseponeres for å vurdere om plagene med hetetokter fortsatt er til stede. Kvinnens velvære og eget ønske, samt avveining av nytte/risiko, vil avgjøre om den bør påbegynnes igjen. Generelt for behandlingen anbefales lavest mulig dose i kortest mulig tid (2-6).

    Relevante studier
    The Million Women Study (MWS) var en kohortestudie som inkluderte over én million britiske kvinner i alderen 50-64 år. Man fant at de som brukte HT hadde høyere risiko enn de som aldri hadde brukt HT for å utvikle invasiv brystkreft (RR 1,66 [95 % konfidensintervall; 1,58-1,75], p<0,0001), og å dø av det (RR 1,22 [1,00-1,48], p=0,05). Risikoen for brystkreft var størst hos de som hadde brukt østrogen og progesteron i kombinasjon (RR 2,00 [1,88-2,12], p>0,0001), nest størst for de som hadde brukt tibolon (RR 1,45 [1,25-1,68], p<0,0001), men økt også for de som hadde brukt østrogen alene (RR 1,3 [1,21-1,40], p<0,0001). Blant de som brukte HT var risikoen for brystkreft økende med økende varighet av behandlingen (5,7).

    De konjugerte østrogenene som er brukt i flere av studiene, spesielt i amerikanske, er ikke registrert i Norge, og dette har skapt usikkerhet med tanke på generalisering av resultatene til den norske populasjonen. Pasientene som har vært inkludert i de store studiene har til dels også vært eldre enn de som vanligvis bruker denne typen legemidler i Norge. Resultater fra den norske populasjonsstudien "Kvinner og kreft" var imidlertid i tråd med resultatene fra MWS. 67 336 kvinner i alderen 45-64 år ble fulgt opp med tanke på bruk av HT. Den relative risikoen for brystkreft hos kvinner som var nåværende brukere av østrogen var 2,1 [95 % konfidensintervall; 1,7-2,7], sammenlignet med dem som aldri hadde fått slik behandling. Forskerne fant ikke høyere risiko blant dem som tidligere hadde brukt HT, men som ikke brukte dette nå. Risikoen for brystkreft økte med økende varighet av behandlingen. Også her ga kombinasjonspreparater høyere risiko (RR 2,5 [1,9-3,2]) enn bruk av østrogen alene (RR 1,8 [1,1-2,9]), men forskjellen mellom gruppene var ikke signifikant. Forfatterne har regnet ut at 27 % av den totale risiko for brystkreft blant norske kvinner mellom 45-64 år kan tilskrives østrogenbehandling (7-8).

    KONKLUSJON
    Det er vist en signifikant økning i risiko for brystkreft etter 5 år med HT (kombinasjon av østrogen og gestagen). Brystkreft i familien, deriblant hos førstegradsslektninger, er ikke kontraindikasjon for behandling med HT i overgangsalderen. Hormonbehandling (HT) synes å gi samme relative risiko (RR) hos pasienter som har familiær risiko tilknyttet brystkreft. Absolutt risiko (AA) blir likevel større på grunn av disse pasientenes høyere bakgrunnsrisiko for brystkreft.

    Ved uttalte plager tilknyttet overgangsalder og redusert livskvalitet kan det være indikasjon for HT. Det må i forkant av behandling foretas en individuell vurdering og avveining mellom nytte/risiko, i samråd med pasienten. Systemisk HT bør ikke startes før ca. 9-12 måneder postmenopausalt. Generelt anbefales lavest mulig dose i kortest mulig tid (helst under 5 år).

    Referenser:
    1. Norsk elektronisk legehåndbok. Brystkreft. http://www.legehandboka.no/ (sist endret 08. juli 2013).
    2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Activelle. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (sist endret: 17. mars 2010).
    3. Lundgren R Aa, Moen HM et al. Veileder i generell gynekologi 2009 / Klimakteriet 2010. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening.
    4. Chen WY. Postmenopausal hormone therapy and the risk of breastcancer. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (sist oppdatert: 25. september 2013).
    5. The Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the million women study. Lancet 2003; 362: 419-27.
    6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell T14.3 Klimakteriske besvær. http://www.legemiddelhandboka.no/ (publisert 25. mars 2013).
    7. RELIS database 2005; spm.nr. 1790, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
    8. Bakken K, Alsaker E et al. Østrogenbehandling og brystkreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 282-5.