Forholdsregler før oppstart med metylfenidat
Fråga: Psykiater spør hvilke biologiske prøver (somatiske prøver som hjerte, leverprøver, CDT mm.) som anbefales tatt før oppstart med sentralstimulerende medisiner som Ritalin (metylfenidat), og hvilke sykdommer man skal være forsiktig med når Ritalin gis. Han spør også hva som kan testes hvis man ønsker å utelukke rusmisbruk, spesielt alkoholmisbruk (etanol i urin? CDT i serum?).
Svar: Metylfenidat er et amfetaminlignende stoff som utøver en tilsvarende sentralstimulerende effekt som amfetamin og brukes i behandling av hyperkinetiske forstyrrelser og AD/HD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), samt narkolepsi (1).
Prøver og undersøkelser før oppstart med metylfenidat For voksne pasienter som vurderes for behandling med sentralstimulerende legemidler er det nødvendig å gjøre en evaluering av pasientens kardiovaskulære status, inkludert blodtrykk og puls. En omfattende sykdomshistorie bør dokumentere samtidig bruk av andre legemidler, tidligere og eksisterende komorbiditet med somatiske og psykiske lidelser eller symptomer, familiehistorie vedrørende plutselig hjertedød/uforklarlig død og ventrikulær arytmi. Nøyaktig registrering av høyde og vekt før behandling i et vekstskjema. Anbefalte blodprøver er Hb, SR, hvite, differensialtelling av hvite, kreatinin, urea, ASAT, ALAT, GT, LD, ALP, FT4 og TSH (2,3).
Det advares mot bruk av metylfenidat ved høyt blodtrykk, hjertearytmier og ved medfødte hjertefeil. EKG før behandlingsstart bør vurderes i hvert enkelt tilfelle, spesielt for å utelukke arytmier, kardiomyopati eller lang QT-syndrom. EKG bør også tas under behandling ved symptomer som brystsmerter eller besvimelsesanfall (4).
Metylfenidat bør brukes med forsiktighet hos pasienter med epilepsi, da det kan senke terskelen for epileptisk anfall. Psykiske lidelser (psykose, alvorlig stemningslidelser, schizofreni, personlighetsforstyrrelse) samtidig med AD/HD er vanlig og bør tas i betraktning ved forskrivning av sentralstimulerende legemidler (2). Forøvrig er andre kontraindikasjoner tilstander som glaukom, feokromocytom, hypertyreoidisme eller tyreotoksikose, eller behandling med ikke-selektive, irreversible monoaminoksidase (MAO)-hemmere.
Ved oppstart av legemiddelbehandlingen skal pasienten følges nøye opp med tanke på virkning, ev. bivirkninger og bør også overvåkes mht. risiko for feil bruk, misbruk og avhengighet av metylfenidat . Vekst, psykisk og kardiovaskulær status bør overvåkes kontinuerlig (2).
Tester vedrørende rusmisbruk Metylfenidat skal ikke brukes ved pågående rusmiddelavhengighet. Det foreligger et visst potensial for avhengighet. Unngå rask seponering hos de pasienter som har stått på preparatet over lengre tid. Metylfenidat bør brukes med forsiktighet hos pasienter som har en historie med alkohol- eller narkotikamisbruk (1). Dette krever at man stabiliserer og behandler rusmiddelavhengigheten i forkant. Det kreves dokumentert rusfrihet i 3 måneder (4). Etanol kan øke den toksiske effekten og øke serumkonsentrasjonen til metylfenidat, derfor bør inntak av alkohol unngås under behandling (1). Cannabinoider kan øke takykardieffekten til sympatomimetiske stoffer (1).
S-CDT er en markør for høyt, langvarig alkoholinntak. Den beregnes som % av totalt transferrin i serum. Ikke alle får økning av CDT ved høyt alkoholinntak (sensitivitet 60 – 80 %), men når den slår ut, regnes den for å være svært spesifikk (spesifisitet 90 %). Det antas at man trenger et daglig alkoholinntak på 50 - 80 gram i 1 - 2 uker for at det skal gi utslag på CDT over øvre referansegrense (1,3 %). Til sammenligning kan nevnes at 1/2 flaske pils, ett glass vin, ett lite glass hetvin inneholder hver ca. 13 g etanol (alkoholenhet). CDT har en halveringstid på omkring to uker slik at man må regne minst 4 ukers avholdenhet før den når normalverdien igjen. Den kan således være en god markør både for å monitorere avholdenhet og diagnostisk i forbindelse med alkoholrelaterte sykdommer. Ved oppfølging bør nye prøvesvar sammenlignes med tidligere prøver. CDT kan eventuelt kombineres med andre alkoholmarkører som s-Gamma GT og b-MCV (5).
Påvisning av etanol i urinen viser at det har vært alkohol i blodet siden forrige vannlating. I praksis kan etanol, avhengig av dosen, påvises i urinen inntil omkring ett døgn etter inntak. Analysen er egnet for å påvise nylig alkoholinntak. En liten andel av alkoholen omdannes i leveren til spesielle konjugerte produkter, etylglukuronid og etylsulfat. Disse omdannelsesproduktene kan påvises i urin, av og til lenge etter at alkohol ikke lenger kan påvises i blodet (6).
Ved mistanke om bruk av legemiddel/rusgivende stoff kan urinprøve sendes inn til Folkehelseinstituttet eventuelt Farmakologisk avdeling OUS. Påvisningstid i urin varierer fra timer opptil 1 uke på enkelte stoffer.
Se også Veileder for diagnostisering og behandling av AD/HD (sist revidert 2007) utarbeidet av Helsedirektoratet. Arbeidet med en ny revisjon er i gang, og Helsedirektoratet regner med å ferdigstille revisjonen i løpet av 2013 (7).
KONKLUSJON Sjekkliste før oppstart: Somatisk klinisk undersøkelse, blodtrykk og puls, orienterende nevrologisk undersøkelse, blodprøver, EKG og EEG på indikasjon, psykiatrisk vurdering, stoff-/ alkoholavhengighet og annen medikamentell behandling. CDT, eventuelt i kombinasjon med andre alkoholmarkører som s-Gamma GT og b-MCV, er en god markør både for å monitorere avholdenhet og diagnostisk i forbindelse med alkoholrelaterte sykdommer. For rusmiddeltesting med tanke på misbruk anbefales innsending av urin.
Referenser:- Lexi-drugs in Lexicomp. Methylphenidate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert 25. oktober 2013).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 02.mai 2013)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD) http://www.legehandboka.no/ (sist oppdatert 07. mars 2013).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L6.8.1 Metylfenidat og deksamfetamin/amfetamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (05. november 2013).
- Furst. Analyse/cdt. www.furst.no (05. november 2013)
- Folkehelseinstituttet, Divisjon for rettsmedisin og rusmiddelforskning. Fakta om etanol. www.fhi.no (Sist oppdatert 21.10.2013)
- Helsedirektoratet. Veileder for diagnostisering og behandling av ADHD (sist revidert 2007)