Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av SSRI og bupropion



Fråga: Det gjelder en pasient med kombinert lidelse av angst og depresjon. Lege lurer på hvordan det er å kombinere SSRI og bupropion (Wellbutrin), både med tanke på eventuelle farmakokinetiske interaksjoner og risiko for senket krampeterskel.

Svar: Farmakokinetisk interaksjon
In vitro studier indikerer at bupropion metaboliseres til den aktive hovedmetabolitten hydroksibupropion hovedsakelig via CYP2B6, mens CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 og 2E1 er mindre involvert. Bupropion og hydroksibupropion er begge hemmere av CYP2D6 isoenzymet. Dette kan medføre økt serumnivå av legemidler som metaboliseres av CYP2D6 (1,2). Når det gjelder SSRI, kan dette være aktuelt for paroksetin og fluoksetin som hovedsakelig metaboliseres av CYP2D6 (3). Imidlertid har to mindre studie vist at tillegg av bupropion (150 mg) ikke hadde noen effekt på serumnivåene av disse to SSRIene. På den andre siden har en studie med citalopram, som kun delvis metabolisres over CYP2D6, vist at tillegg av bupropion (300 mg) resulterte i en økning av serumkonsentrasjonen (AUC) for citalopram med 39 %. Gitt denne usikkerheten, må klinisk respons følges nøye ved eventuelt tillegg av bupropion og måling av serumkonsentrasjon kan vurderes.

Andre forhold
Rent mekanistisk hemmer SSRIene reopptak av serotonin og gir økt serotoninnivå i synapsene. Bupropion hemmer reopptak av noradrenalin og dopamin, med mindre effekt på reopptak av serotonin (1). Enkelte kasuistikker har beskrevet serotoninergt syndrom ved kombinasjon av SSRI og bupropion, og det finnes også enkelte rapporter på hyperseksualitet, psykose og mani (2).

Bupropion har en doserelatert effekt på krampeterskelen. Ved en dose på 300 mg bupropion med modifisert frisetting (som Wellbutrin Retard) er risikoen for kramper omlag 0,1 %. Risikoen er økt til 0,4 % ved 450 mg, og øker ti ganger ved doser mellom 450-600 mg daglig. Bupropion er kontraindisert hos pasienter med nåværende eller tidligere krampetendens, og det bør brukes med forsiktighet i kombinasjon med andre legemidler som kan senke krampeterskelen, f.eks SSRI. Enkeltrapporter på kramper er beskrevet ved kombinasjon av SSRI og bupropion (2).

KONKLUSJON
Bupropion kan brukes som tillegg til SSRI dersom behandlingen monitoreres godt og man er oppmerksom på mulig økt serumnivå av SSRI. Det kan være grunn til å være forsiktig med doseøkning grunnet risiko for kramper, som særlig er assosiert med bupropion.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12. september 2013).
  2. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (19. november 2013).
  3. Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. http://www.drug-interactions.com/ (19. november 2013).