Frågedatum: 2013-11-29

RELIS database 2013; id.nr. 3574, RELIS Sør-Øst

Nedtrapping av zopiklon med og uten sederende psykofarmaka

Fråga: Første spørsmål gjelder en pasient i 60-årene som bruker Imovane/Zopliclone (zopiklon) fast 7,5 mg om kvelden og har brukt dette over noen år. Pasienten har endelig fått forståelse for at det er uheldig og er motivert for å trappe ned. Tidligere forsøkt Sarotex (amitriptylin) og Tolvon (mianserin) med manglende effekt på innsovning og bivirkninger. Har dere noen anbefalt metode for å trappe ned/seponere? Over hvor lang tid bør nedtrappingen foregå?

Spørsmål to gjelder en annen pasient som bruker tilleggsmedikasjon med sederende psykoformaka og hvor det er på grensen i forhold førerkortforskriften. Kan nedtrapping foregå på samme måte?

Svar: Benzodiazepinlignende hypnotika eller z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) er kjemisk forskjellige fra, men virker på samme måte som benzodiazepiner.

Problemstilling med avhengighet, abstinenser og seponering av benzodiazepiner og z-hypnotika (zopiklon, zolpidem, zaleplon) har vært omtalt i flere artikler de siste årene i Tidsskrift for Den norske lægeforening (1-5). RELIS har også sett på seponeringsreaksjoner og nedtrappingsretningslinjer for ulike benzodiazepiner (6,7). Avhengighet, abstinenser og seponeringsproblemer ved benzodiazepiner og z-hypnotika kan betraktes som gruppeeffekter, selv om det vil være mindre individuelle forskjeller mellom legemidlene, og stor individuelle forskjeller mellom pasienter (5).

Generelt om nedtrapping av benzodiazepiner
Det foreligger ikke klare retningslinjer for hvordan zopiklon skal trappes ned ved avhengighet. For generelle råd om nedtrapping av benzodiazepiner se Veileder for vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet fra Helsedirektoratet (8).

All bruk av vanedannende legemidler bør kartlegges nøye før nedtrappingen starter og før nedtrappingen starter bør forbruket stabiliseres. Hos pasienter som behandles med forskjellige benzodiazepiner bør man starte nedtrapping med det legemidlet som har kortest halveringstid. Hvis det kommer abstinenssymptomer, kan det være en fordel å skifte begge preparatene ut med for eksempel diazepam. Det anbefales at benzodiazepiner trappes ned langsomt. Lag en realistisk plan sammen med pasienten. Hvis det vanedannende medikamentet har blitt brukt i 1 år eller mer, tar en utgangspunkt i nedtrapping over 8-12 uker. Det er viktig at pasienten får anledning til å påvirke hvordan planen utformes (ulike doser til ulike tidspunkt), men at tempoet er gitt. Underveis i nedtrappingen kan en gi spillerom for inntil 16 uker, men helst ikke lenger.

Nedtrappingshastigheten bør være ca.10% av den opprinnelige dosen i ukentlige trinn. En kan velge litt raskere nedtrapping i innledningen, litt langsommere mot slutten. Ved problemer under nedtrapping bør dosen aldri trappes opp, bruk heller lengre tid på noen dosenivå. Ved nedtrapping bør pasienten få tilbud om regelmessig konsultasjon minst hver annen uke. Pasienten bør få tilbud om ikke-medikamentell behandling for å mestre evt. smerte, angst- og søvnproblemer.

Gradvis nedtrapping gir bedre resultat og er mindre risikofylt enn brå seponering. Gradvis nedtrapping enten i kombinasjon med kort intervensjon (rådgivning og informasjon) eller i kombinasjon med psykologisk behandling (avspenningstrening, psykoedukasjon og læringsteknikker) har bedre sjanse for å lykkes enn gradvis nedtrapping alene.

Basert på klinisk erfaring gir raskere nedtrapping større risiko for abstinenssymptomer, mens langsommere nedtrapping krever mer utholdenhet over tid. Det er også god dokumentasjon for at risiko for abstinenssymptomer viser store individuelle variasjoner. Anbefalingen kan derfor være "så rask som mulig ut fra abstinenssymptomene, men ikke kortere enn 4 uker" (8,9,10).

Nedtrapping av zopiklon
Diazepam kan være et bedre valg ved nedtrapping og seponering av benzodiazepinbruk pga at stoffet er langtidsvirkende og gir en stabil blodkonsentrasjon gjennom døgnet (8,9,10).

7,5 mg zopiklon tilsvarer omtrent 5 mg diazepam (9,10,12). Her er skissert et nedtrappingsprogram for døgndosen 7,5 mg zopiklon (11):

Nåværende dose (aften/natt) 7,5 mg zopiklon tilsvarer ekvieffektivdose 5 mg diazepam
Trinn 1 (1-2 uker) 3,75 mg zopiklon + 2 mg diazepam tilsvarer 4,5 mg diazepam
Trinn 2 (1-2 uker) 4 mg diazepam tilsvarer 4 mg diazepam
Trinn 3 (1-2 uker) 3 mg diazepam tilsvarer 3 mg diazepam
Trinn 4 (1-2 uker) 2 mg diazepam tilsvarer 2 mg diazepam
Trinn 5 (1-2 uker) 1 mg diazepam tilsvarer 1 mg diazepam
I alt 5-10 uker før seponering

Eksempel på et nedtrappingsskjema av zopiklon 15mg over 12 uker er å finne i Veileder for vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet fra Helsedirektoratet (8). Alternativ nedtrapping av zopiklon 15 mg med utskiftning til diazepam er å finne i Professor C. Heather Asthons veileder i nedtrapping av benzodiazepiner (9).

Behandling av aabstinenssymptomer
Det mangler evidens for at symptomrelatert farmakologisk behandling av abstinenssymptomer ved nedtrapping av benzodiazepiner har effekt. Karbamazepin er eneste virkestoff som synes å ha dokumentert effekt mot kramper forårsaket av abstinens. Disse kommer oftest mot slutten av nedtrappingen (12).

Søvn: Forskningsresultater viser at over 80 % får bedre søvn, og fungerer bedre på dagtid etter det som kalles strukturert ikke-medikamentell søvnbehandling (eller kognitiv atferdsterapi for insomni). Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper. En oversikt over de best dokumenterte behandlingsformene ved langvarige søvnproblemer kan leses om Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno)/Haukeland Universitetssykehus sin nettside (13).

Andre medikamenter som ikke er klassifisert som hypnotika, men kan benyttes mot insomni:
- Sederende antidepressiva (slik som mianserin, mitrazapin, trimipramin, doksepin, amitriptylin med flere)
- Sederende antihistaminer (slik som alimemazin, promethazin med flere)
- Sederende antipsykotika (slik som olanzapin, kvetiapin, levomepromazin med flere)

Krampeprofylakse: Evt krampeprofylakse ved kortvarig avvenning: karbamazepin eller valproinsyre.

RELIS finner ikke noe dokumentasjon på at pasienten som står på tilleggsbehandling med sederende nevroleptika og/eller antidepressiva skal følge et annet nedtrappingsregime.

KONKLUSJON
Det anbefales at benzodiazepiner trappes ned langsomt, Det finnes ingen "fasit" på hvor mye dosene skal reduseres hver gang, men feks 10- 25 % reduksjon av dosen med 1-3 ukers mellomrom kan være et godt utgangspunkt. Ved nedtrapping fra kortidsvirkende benzodiazepin anbefales ofte overgang til langtidsvirkende benzodiazepin, i praksis diazepam. Noen pasienter kan bråseponere uten noe ubehag, mens andre trenger over ett års nedtrappingstid. Som hovedregel bør nedtrappingstiden være 2-6 måneder. Karbamazepin, SSRI-preparater, sederende antidepressiva, antipsykotika og antihistaminer kan støtte avvenning (varierende dokumentasjon).

1. Krogsæter D, Straand J. Benzodiazepiner - kvalitetssikring av egen forskrivning i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120(26):3121-5.
2. Mouland G. Praktiske råd om nedtrapping av benzodiazepiner. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(20): 2394-5.
3. Nessa J. B-preparat er ikkje for pysar. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124 (18): 2341.
4. Torper J, Steine S. Seponering av B-preparater - hvordan opplever brukerne det? Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(18): 2342-4.
5. Mellingsæter TC, Bramness JG et al. Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(22): 2954-6.
6. RELIS database 2007; spm.nr. 2221, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database).
7. RELIS database 2006; spm.nr. 4098, RELIS Vest. (www.relis.no/database).
8. Helsedirektoratet. Veileder i forskrivning av vanedannende legemidler. Høringsutkast til oppdatert veileder (IS-2014). www.helsedirektoratet.no. (28. november 2013).
9. Professor dr. med. C. Heather Ashtons vejledning i nedtrapning af benzodiazepiner. www.benzoinfo.dk (28. november 2013).
10. Lars Bjerrum, Praktiserende lege, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet. Benzodiazepiner: Hvordan reduceres forbruget? www.irf.dk (Sist oppdatert: 31. januar 2007).
11. Benzodiazepin nedtrapningsskemaer til praktiserende læger. www.irf.dk. (Sist oppdatert 12. november 2013).
12. Benzodiazepiner, ekvivalente doser, inkl benzodiazepinlignende stoffer. http://www.sykehuset-ostfold.no/SiteCollectionDocuments/Om%20oss/Avdelinger/Psykiatrisk%20akuttmottak/VAP/Benzodiazepiner%20ekvivalens%20tabell%20mm.pdf (28. november 2013).
13. RELIS database 2009; spm.nr. 3451, RELIS Øst. (www.relis.no/database).
14. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdom (SOVno), Haukeland Universitetssykehus. www.haukeland.no (Endret 24. september 2013).