Frågedatum: 2011-04-28

RELIS database 2011; id.nr. 366, RELIS Sør-Øst

Respons på alkohol under behandling med SSRI

Fråga: Lege spør om det finnes noen rapporter på at bruk av SSRI kan føre til endret respons på alkohol. Noen pasienter har gitt tilbakemelding om at de har opplevd adferdsendringer, og en pasient får en utagerende oppførsel ved inntak av alkohol som ikke skjedde før det ble startet behandling med et SSRI.

Svar: Inntak av alkohol kan utløse aggresjon og vold hos disponerte personer (1-3) og risiko kan øke med økende inntak (2). I tillegg til personlige egenskaper, kan situasjonsbestemte faktorer som provokasjon og sosialt press være med på å fremkalle voldshandlinger. Det er ikke utenkelig at kombinasjon av alkohol og andre sentralnervøse stoffer, som f.eks. SSRI (selektive serotoninreopptakshemmere), kan forsterke denne tendensen hos noen individer, men dette er lite undersøkt. Generell forsiktighet tilsier at man ikke bør bruke psykoaktive legemidler i kombinasjon med alkohol.

I flere studier har det vært vist at økt serotoninnivå kan gi redusert aggresjon (4). Haggård-Grann og medarbeidere har i en kasus-overkrysningsstudie undersøkt om alkohol og legemidler kan utløse voldshandlinger (1). De viste at blant 133 svenske kriminelle voldsutøvere var relativ risiko (RR) for vold 13,2 i løpet av 24 timer etter alkoholinntak, mens RR var 0,4 for antidepressiva (SSRI eller trisykliske antidepressiva). Dette tyder på at alkohol kan være en utløsende faktor for voldshandlinger, mens antidepressiva synes å ha en dempende effekt. Det utelukker imidlertid ikke at enkeltpersoner kan respondere annerledes.

Forøvrig er det også rapporter hvor en mulig assosiasjon mellom SSRI og aggresjon eller vold er beskrevet (5,6). Healy og medarbeidere har gjennomgått data fra kliniske utprøvinger, bivirkningsrapporter og kasus fra rettsmedisinsk praksis angående behandling med paroksetin, sertralin eller fluoksetin (5). De beskriver blant annet flere kasuistikker fra rettssaker hvor drap, selvmord og ran var begått under behandling med disse legemidlene. Det diskuteres i artikkelen om kjente bivirkninger av antidepressiva som akatisi, emosjonell avflating, mani og psykoser kan være mulige forklaringer på vold utløst av antidepressiva. Forfatterne konkluderer med at klinikere bør være kjent med problemstilllingen, men at vold indusert av antidepressiva sannsynligvis forekommer veldig sjelden. Moore og medarbeidere har analysert alle bivirkningsrapporter på vold som FDA (amerikansk legemiddelmyndighet) har mottatt fra 2004 t.o.m. september 2009 (6). Ved en disproposjonalitetsanalyse av rapporterte voldsbivirkninger fant forfatterne at vareniklin, 11 antidepressiva, 6 sedativa/hypnotika og 3 legemidler for ADHD hadde en unaturlig høyere andel rapporter på vold enn andre legemidler. Av SSRIene hadde fluoksetin høyest PRR (proportion reported ratio) på 10,9 og citalopram lavest på 4,3. Det betyr at det i dette materialet var 10,9 ganger flere rapporter på vold for fluoksetin og 4,3 for citalopram sammenlignet med det totale antall rapporter på vold for alle legemidlene.

Den eneste studien vi har funnet som har undersøkt kombinasjon av SSRI og alkohol, ble presentert som poster på en kongress i 2009 (7). Menkes og Herxheimer hadde gjennomgått et datamateriale på rundt 200 kasus fra rettsmedisinsk praksis, webbaserte pasientdiskusjonslister og bivirkningsrapporter til kanadiske og amerikanske legemiddelmyndigheter. Av disse ble det hos 40 menn og kvinner behandlet med SSRI eller venlafaksin, funnet at alkohol hadde utløst/bidratt til hendelser som drap (n=12, derav 2 dobbeltdrap), selvmord, alvorlig fysisk overgrep, voldtekt eller annen ødeleggende eller markant pinlig sosial adferd. Som regel husket personene ingenting fra episodene i etterkant. Flertallet hadde inntatt en moderat mengde alkohol, noe de hadde tolerert godt både før behandlingsstart med antidepressiva og etter seponering. I flere tilfeller forelå det positiv reeksponering. Vi har vært i kontakt med en av forfatterne som bekrefter at studien foreløpig ikke er publisert.

Konklusjon
Vi har kun funnet en upublisert studie som beskriver alvorlige voldsepisoder under alkoholpåvirkning hos pasienter behandlet med SSRI. Flertallet hadde tolerert tilsvarende alkoholmengde godt både før behandlingsstart og etter seponering. Studien var basert på kasuistikker og epidemiologiske data.

1. Haggård-Grann U, Hallqvist J et al. The role of alcohol and drugs in triggering criminal violence: a case-crossover study. Addiction 2006; 101: 100-8. doi:10.1111/j.360-0443.2005.01293.
2. Taylor SP, Chermack ST. Alcohol, drugs and human physical aggression. J Stud Alcohol 1993; Supplement 11: 78-88.
3. Highley JD. Individual differences in alcohol-induced aggression. Alcohol Res Health 2001; 25(1): 12-19.
4. de Almeida RMM, Ferrari PF et al. Escalated aggressive behavior: dopamine, serotonin and GABA. Eur J Pharmacol 2005; 526: 51-64.
5. Healy D, Herxheimer A, Menkes D. Antidepressants and Violence: Problems at the interface of medicine and law. PLOS Med 3(9): e372. DOI:10.1371/journal.pmed.0030372.
6. Moore TJ, Glenmullen J, Furberg CD. Prescription drugs associated with reports of violence towards others. PloS ONE 2010; 5(12): e15337. doi:10.137/journal.pone0015337.
7. Menkes D, Herxheimer A. Provocation by alcohol of violence as a side effect of antidepressants. Drug Saf 2009; 32(10): 948-9. Kongressabstract.