Frågedatum: 2013-12-30

RELIS database 2013; id.nr. 3700, RELIS Sør-Øst

Deksklorfeniramin og traneksamsyre ved angionevrotisk ødem

Fråga: Allmennlege har en pasient med type III hypersensitivitet og angionevrotisk ødem. Hun bruker injeksjoner med deksklorfeniramin i forbindelse med måltid, nå 5 mg ca. 6 ganger daglig. Hun bruker også Cyklokapron (traneksamsyre) injeksjon 1 g im to til tre ganger daglig mot angionevrotisk ødem. Legen spør om sikkerhet med hensyn til slik dosering. Pasienten bruker også en rekke andre medisiner, inkludert Zyrtec (cetirizin) 20 mg morgen og kveld.

Svar: Angionevrotisk ødem Angionevrotisk ødem (også kalt angioødem) kan klassifiseres som medikamentutløst, allergisk, hereditært, ervervet eller idiopatisk (1). Det skilles på mastcelle-mediert angioødem og bradykinin-mediert angioødem (2). Ved allergisk mastcelle-mediert angioødem er det viktig å identifisere utløsende antigen, og matallergi er en vanlig kilde (1). Utifra opplysningene i spørsmålet oppfatter vi at pasienten har allergisk angionevrotisk ødem.

Traneksamsyre
Hereditært angionevrotisk ødem er godkjent indikasjon for peroral behandling med traneksamsyre (3,4). Dette er en meget sjelden arvelig tilstand som er karakterisert ved mangel på eller dysfunksjon av C1-esterasehemmer, en av de første komponentene i komplementsystemet (1). Ifølge preparatomtalen til Cyklokapron (traneksamsyre) tabletter kan enkelte pasienter kjenne når anfallene kommer, og de behandles da med 1-1,5 g traneksamsyre to til tre ganger pr. døgn i noen dager (4). Andre pasienter behandles kontinuerlig med samme dose. Virkningsmekanismen til traneksamsyre ved hereditært angionevrotisk ødem er ikke kjent (5). Det anses mulig at dette har sammenheng med hemming av omdannelse av plasminogen til plasmin og påfølgende påvirkning av bradykinin metabolismen. Traneksamsyre anses ikke indisert for behandling av allergisk angionevrotisk ødem.

I motsetning til tablettene har Cyklokapron (traneksamsyre) injeksjonsvæske ikke hereditært angionevrotisk ødem som godkjent indikasjon (6). Ved søk i litteraturen har vi heller ikke funnet beskrevet intramuskulær bruk av traneksamsyre på denne indikasjonen.

Deksklorfeniramin og cetirizin
Deksklorfeniramin er et førstegenerasjons antihistamin (7). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at parenteral dosering til voksne er 5 mg intramuskulært eller subkutant. Ved intravenøs bruk skal injeksjonsvæsken fortynnes 1:5. Maksimal parenteral døgndose er 20 mg ifølge Felleskatalogtekst til Phenamin (deksklorfeniramin) injeksjonsvæske som tidligere var på markedet (8). Deksklorfeniramin er en enantiomer av racematet klorfeniramin og har tilnærmet dobbel effekt i forhold til racematet (9). Martindale angir at total parenteral døgndose av klorfeniramin normalt ikke bør overskride 40 mg. Dette tilsvarer derfor ca. 20 mg deksklorfeniramin. Den aktuelle pasienten bruker ca. 30 mg daglig. Høye doser førstegenerasjons antihistaminer gir blant annet økt sedasjon og økt risiko for antikolinerge bivirkninger som f.eks. munntørrhet (10).

Pasienten bruker i tillegg 40 mg cetirizin i døgnet, et annengenerasjons antihistamin. Anbefalt døgndose for cetirizin er 10 mg (11). Pasienten behandles dermed med to antihistaminer i høy dose. Vi er ikke kjent med vurderinger som er gjort for kombinasjonsbehandlingen. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at det som regel er lite å hente på å øke dosen av annengenerasjons antihistaminer utover det som er anbefalt (10). Ifølge en tidligere RELIS-utredning kan økt dosering av disse legemidlene se ut til å kunne være effektivt hos noen pasienter med urtikaria eller angioødem med urtikaria (12). Dokumentasjonen er imidlertid sparsom og til dels motstridende. Tilgjengelige data er ikke tilstrekkelig til å konkludere vedrørende sikkerheten ved bruk av høye doser av annengenerasjons antihistaminer.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet at angitt bruk av deksklorfeniramin og traneksamsyre er anbefalt behandling av allergisk angionevrotisk ødem. Hereditært angionevrotisk ødem er godkjent indikasjon for peroral behandling med inntil 4,5 g traneksamsyre pr. døgn. Vi er ikke kjent med vurderinger som er gjort for kombinasjonsbehandlingen med to antihistaminer i høye doser. Høye doser deksklorfeniramin kan blant annet gi økt sedasjon og økt risiko for antikolinerge bivirkninger. Tilgjengelige data er ikke tilstrekkelig til å konkludere vedrørende sikkerheten ved bruk av høye doser cetirizin.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Angioødem. http://www.legehandboka.no/ (27.desember 2013).
2. Bingham CO. An overview of angioedema. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 27. august 2013).
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Traneksamsyre. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. desember 2013).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cyklokapron tabletter. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 21. april 2008).
5. Li HH, Kaliner MA et al. Angioedema treatment & management. Medscape reference. http://emedicine.medscape.com (Oppdatert 1. juli 2013).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cyklokapron injeksjonsvæske. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 5. mars 2013).
7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Deksklorfeniramin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. desember 2013).
8. Felleskatalogen AS. Phenamin injeksjonsvæske. Felleskatalogen 1994/95; 36. utg.: 896-7.
9. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Chlorphenamine. http://www.helsebiblioteket.no/ (27. desember 2013).
10. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Histamin H1-antagonister. http://www.legemiddelhandboka.no/ (27. desember 2013).
11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyrtec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 20. november 2012).
12. RELIS database 2013; spm.nr. 3274, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)