Røntgenkontrastmidler, straksallergiske reaksjoner og tiltak
Fråga: Oppfølging etter bivirkningsmelding på Iomeron (iomeprol) der vi hadde skrevet i svar til melder at pasienten om mulig burde unngå jodholdige kontrastmidler i fremtiden. Melder mener det ikke er riktig og at det bare er iomeprol hun bør unngå.
Svar: Røntgenkontrastmidler er trijoderte benzenderivater og deles i 4 klasser: ioniske monomere, ikke-ioniske monomere, ioniske dimere (bare ett markedsført i Norge) og ikke-ioniske dimere (1). Av disse brukes ikke lenger ioniske monomere intravenøst pga. en høyere risiko for bivirkninger. I Norge brukes nærmest utelukkende ikke-ioniske jodholdige røntgenkontrastmidler som altså er enten monomere eller dimere. I ATC-systemet er inndelingen en annen med inndeling i vannløselige, nefrotrope, høyosmolære (bare ett registrert i Norge per 31.12.2013) og vannløselige, nefrotrope, lavosmolære røntgenkontrastmidler (2). Ved MRI brukes gadoliniumholdige midler som har en annen molekylstruktur (1).
Hypersensitivitetsreaksjoner forekommer, men sjelden. Straksreaksjoner ses innen en time etter injeksjon, andre reaksjoner etter mer enn en time. De fleste straksreaksjonene på røntgenkontrastmidler mener man i dag er IgE-medierte (anafylaktiske/anafylaktoide) mens senreaksjonene vanligvis er eksantemer. Hos mange pasienter med ikke-spesifikk symptomatologi (f.eks. kvalme, varmefølelse) anses det ikke å være en hypersensitivitetsreaksjon, men f.eks. en toksisk reaksjon som ikke er relatert til røntgenkontrastmidlet. Allergologiske tester vil da som regel være negative. Det er estimert at milde straksreaksjoner forekommer hos ca. 0.5-3.0 % som får ikke-ioniske røntgenkontrastmidler. Man tror at pasienter med systemisk mastocytose er tilbøyelige til å utvikle slike reaksjoner. Pasienter som tidligere har reagert på røntgenkontrastmiddel, og de med en medfødt disposisjon for allergi har forhøyet risiko. Det er ikke dokumentert at allergi, inkludert mot sjømat, disponerer for alvorlige straksreaksjoner på ikke-ioniske kontrastmidler. Men en dårlig kontrollert astma er en risikofaktor for bronkokonstriksjon, og både kardiovaskulær sykdom og bruk av betablokkere kan forverre konsekvensene av en kontrastmiddelallergi (3). Alvorlige straksreaksjoner er rapportert hos 0.01-0.04 % som får intravenøs kontrast. Alvorlig anafylaksi på gadoliniumholdig kontrast rapporteres stadig oftere (1).
De fleste symptomene ses de første 5 minuttene etter avsluttet injeksjon/infusjon og er oftest begrenset til varmefølelse, kvalme og urtikaria. Ved mer alvorlige reaksjoner ses symptomer fra luftveier og det kardiovaskulære systemet. Nylig er det beskrevet en hypersensitivitetsreaksjon som kalles Kounis syndrom med et akutt koronarsyndrom (f.eks. hjerteinfarkt) med mastcelleaktivering indusert av inflammatoriske mediatorer som frigjøres under en allergisk reaksjon (1).
Straksreaksjonen som ses på røntgenkontrastmidler er assosiert med histaminfrigjøring fra basofile celler og/eller mastceller. Hvorvidt det er en IgE-mediert reaksjon diskuteres mye. Noen mener likevel det er en allergisk reaksjon, men at vi i dag ikke har gode nok metoder til å bekrefte det (1,3).
Den viktigste risikofaktoren for en alvorlig straksreaksjon er en tidligere veldokumentert straksreaksjon. Pasienten bør unngå det kontrastmidlet som ga reaksjonen. Den tilsynelatende lave grad av kryssreaksjon mot andre kontrastmidler innen samme produktgruppe (altså henholdsvis ioniske eller ikke-ioniske), tilsier at pasienten kan tåle et lignende kontrastmiddel, men det er viktig å huske på at kryssreaktivitet ikke kan utelukkes (1,4).
Testes?
Det anbefales at pasienter som opplever en straksreaksjon hudtestes, men erfaring med slik testing er at bare en del av pasientene med typisk symptombilde får positiv hudtest. Pasienten må i fremtiden unngå det kontrastmidlet vedkommende reagerte på. Da kryssreaktivitet mellom ulike kontrastmidler innen samme produktgruppe ikke helt kan utelukkes, bør slike midler brukes med forsiktighet (1,3).
Forebygging
Profylaktisk bruk av kortikosteroider og/eller antihistaminer hos pasienter som tidligere har reagert på (røntgen)kontrastmidler er fortsatt kontroversielt og praksis varierer. God hydrering. Det er ikke overbevisende kliniske data som viser at slik premedikasjon forhindrer alvorlige reaksjoner (1,3,4).
Konklusjon
Allergiske reaksjoner (straksreaksjoner) forekommer fortsatt hos pasienter som får røntgenkontrastmidler og gadoliniumholdige kontrastmidler. De fleste får en mild reaksjon med kvalme og urtikaria, men noen får alvorlig reaksjon med symptomer fra luftveier og det kardiovaskulære systemet. Pasientene bør hudtestes selv om bare en del av pasienter med typiske symptomer tester positivt. Det er ikke avklart om reaksjonen er allergisk hos alle. Effekten av premedikasjon med kortikosteroider og/eller antihistaminer er tvilsom. Pasienten må i fremtiden unngå det (røntgen)kontrastmidlet vedkommende reagerte på. Da kryssreaktivitet mellom ulike midler innen samme produktgruppe ikke helt kan utelukkes, bør slike midler brukes med forsiktighet.
- Brockow K, Ring J. Anaphylaxis to radiographic contrast media. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011; 11: 326-31.
- Anatomisk-terapeutisk legemiddelregister (ATC). www.felleskatalogen.no.
- Christiansen C. Hypersensitivity reactions to iodinated contrast media: an update. In: Pichler WJ, ed. Drug Hypersensitivity 2007; 1st ed.: 233-41.
- Nasser S, Ewan P. Should allergic reactions to radio-contrast media be investigated by an allergist? Clin Experiment Allergy 2010; 40: 697-9.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T9.1.5 Anafylaktoide reaksjoner. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 21.05.2013).