Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nærsynkope ved bruk av antidepressiva



Fråga: Psykiater henvender seg angående en pasient i 30 årene. Det aktuelle er at pasienten har slitt med depresjon i flere år og bruker nå mirtazapin (Remeron) 22.5 mg om kvelden og venlafaksin (Efexor) 150 mg om kvelden. Han har opplevd nærsyncope. Kan dette ha sammenheng med medisinene pasienten bruker? Hvilke antidpressiva er å anbefale hvis man velger å bytte til annet medikament? Det er i pasientens jobb viktig å unngå syncope. Pasienten har tidligere forsøkt paroksetin (Paroxetin) og sertralin (Zoloft) uten tilfredsstillende effekt.

Svar: Synkope, kortvarig bevissthetstap, er vanlig. Det kan forårsakes av et vidt spekter av tilstander med varierende alvorlighetsgrad og behov for diagnostikk og behandling. En årsak er medikamentindusert synkope, og her nevnes blant annet antidepressiver (1).

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) er svimmelhet rapportert som en svært vanlig bivirkning (> 1/10) ved bruk av venlafaksin og vanlig (>1/100 til < 1/10) ved bruk av mirtazapin. Synkope er rapportert som en mindre vanlig bivirkning (> 1/1000 til <1/100) ved bruk av begge preparatene (2-5).

Micromedex angir vasodilatasjon som en vanlig bivirkning, mens ortostatisk hypotensjon og synkope er mindre vanlige bivirkninger ved venlafaksinbehandling (6). En relativt vanlig bivirkning ved venlafaksinbruk, spesielt i høye doser, er svimmelhet. De kardiovaskulære effektene som er rapportert er doserelatert hypertensjon, økt hjerterytme, forlenget QT interval og vasodilatasjon. Det er rapportert hyponatremi med symptomer som blant annet synkope (7).

Når det gjelder mirtazapin er svimmelhet rapportert som en mindre vanlig bivirkning, og ortostatisk hypotensjon er en sjelden beskrevet bivirkning (8). I en stor legemiddelovervakningsstudie med mirtazapin (13554 pasienter) fikk 8 pasienter synkope som ble vurdert å ha mulig årsakssammenheng med mirtazapin (9).

ALTERNATIV BEHANDLING:
TCA (trisykliskeantidepressiva) TCA har lenge vært kjent å kunne forårsake ortostatisk hypotensjon og da med fare for synkope. Faren øker hos pasienter med underliggende hjertesykdom (10).

SSRI (selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI) )
Hypotensjon og synkope er beskrevet i sammenheng med bruk av SSRI-preparater, men er relativt sjeldne. Symptomene oppstår oftest i sammenheng med oppstart eller seponering (11). I preparatomtalen for escitalopram angis svimmelhet som en vanlig førekommende bivirkning (frekvens >1/10), og er i kliniske studier funnet å være doseavhengig. Synkope angis å være en mindre vanlig bivirkning (> 1/1000 til < 1/100) (12).

Kasuistikker som omhandler forlenget QT-intervall og arytmi ved bruk av SSRI har blitt publisert, men disse effektene oppstår vanligvis ved høye doser/overdose (13).

Hyponatremi er i enkelttilfeller sett ved bruk av SSRI og SNRI (selektive serotonin og noradrenalinreopptakshemmere), og dette skyldes oftest SIADH (Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone secretion). Eldre pasienter og pasienter som bruker vanndrivende er i større risiko for utvikling av hyponatremi. Dette kan gi synkope hos enkelte (7,12).

RELIS har tidligere utredet bivirkninger av SSRI ved langtidsbruk (13-14).

Om det dreier seg om vasovagal synkope anbefales det generelt å unngå triggere som for eksempel å stå helt i ro over en lengre periode. Dersom episodene med hypotensjon antas å være medikamentutløst, bør medikasjonen seponeres eller doseres lavere dersom dette er klinisk tilrådelig (15).

KONKLUSJON:
Det er viktig å utelukke andre alvorlige årsaker til synkope. Dersom det mest sannsynlig dreier seg om en vasovagalt betinget hendelse er det nærliggende å tro at pasientens nærsynkope kan forklares som en bivirkning av både venlafaksin og mirtrazapin bruk.

TCA har lenge vært kjent kan forårsake ortostatisk hypotensjon og da med fare for synkope. Ifølge preparatomtalene kan det se ut som at svimmelhet er en hyppig bivirkning ved SSRI, SNRI og mirtazapin, men synkope er rapportert som en mindre vanlig bivirkning.

Er det ortostatisk hypotensjon som er sannsynlig årsak bør medikasjon vurderes seponeres eller dosere lavere, pasienten bør unngå triggere og læres opp i forebyggende tiltak.

Når det gjelder valg av alternativ antidepressiv behandling så er det vanskelig for RELIS å komme med konkrete forslag da det kan se ut som alle antidepressiva kan assosieres med synkope. Behandlende lege må vurdere dette ut fra de opplysninger som er gitt over, pasientens nåværende kliniske status, samt erfaringer med tidligere medisinering.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Syncope. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret 24.10.2012).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 11.10.2013).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 03.06.2013).
  4. Venlafaxine: drug information. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (lest 08.01.2014).
  5. Mirtazapine: drug information. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (lest 08.01.2014).
  6. Micromedex® 2.0 (electronic version). MARTINDALE - The Completet Drug Reference. Venlafaxine. http://www.micromedexsolutions.com/ (lest 08.01.2014).
  7. Micromedex® 2.0 (electronic version). DRUGDEX. Venlafaxine. http://www.micromedexsolutions.com/ (lest 08.01.2014).
  8. Micromedex® 2.0 (electronic version). Martindale - The Completet Drug Reference. Mirtazapine. http://www.micromedexsolutions.com/ (lest 08.01.2014).
  9. Biswas PN, Wilton LV et al. The pharmacovigilance of mirtazapine: results of a prescription event monitoring study on 13554 patients in England. J Psychopharmacol. 2003; 17(1): 121-6.
  10. Hirsch M, Birnbaum RJ. Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (lest 08.01.2014).
  11. RELIS database 2006; spm.nr. 2000, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 07.10.2013).
  13. RELIS database 2013; spm.nr. 4678, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  14. RELIS database 2006; spm.nr. 2073, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  15. Norsk elektronisk legehåndbok. Refleksmediert synkope. http://www.legehandboka.no/ (17.04.2013).