Frågedatum: 2014-01-22

RELIS database 2014; id.nr. 3787, RELIS Sør-Øst

Amfotericin B til behandling av vaginal candidainfeksjon

Fråga: En gynekolog har fått et resistenssvar som sier at amfotericin B er eneste antimykotikum som kan brukes til en pasient som har vaginal infeksjon med Candida glabrata. En sykehusfarmasøyt ønsker innspill på bruk av amfotericin B vaginalt til denne tilstanden. Hun finner at Micromedex angir lokal bruk av amfotericin B til blæreskylling, men ikke noe om vaginal bruk.

Svar: UpToDate angir at Candida albicans er ansvarlig for 80-92 prosent av vulvovaginale candidiainfeksjoner. Candida glabrata har lav vaginal virulens og forårsaker sjelden symptomer, selv om den er identifisert i kultur. Det er anbefalt å ekskludere alle andre årsaker til symptomer før behandling av Candida glabrata vaginitt igangsettes. Infeksjonen lar seg ofte ikke behandle med azoler (flukonazol, itrakonazol, ketokonazol m.fl.). Behandling med borsyre kapsler vaginalt (må ikke svelges!) har gitt moderat suksess (65 til 70 prosent), mens flucytosin krem har gitt bedre resultater (90 prosent). Det foreligger ikke gode data for bruk av for nystatin kapsler (1). Norske retningslinjer angir også at Candida glabrata er følsom for polyener (amfotericin B), men resistent for flukonazol (2).

En retningslinje (som er under oppdatering) fra et ledende miljø innen infeksjonsmedisin, angir også at 600 mg borsyre i gelatin kapsler gitt vaginalt, kan være aktuelt for behandling av vaginale infeksjoner med Candida glabrata som er resistente for azoler. Andre alternativer mener forfatterne er 17 prosent flucytosin krem vaginalt, alene eller i kombinasjon med 3 prosent amfotericin B krem gitt vaginalt i 14 dager. Dette er ikke kommersielt tilgjengelige preparater (3). En tidligere kasusrapport støtter denne anbefalingen (kombinasjon av flucytosin og amfotericin B), og gir også informasjon om henholdsvis tilvirkning av amfotericin B og flucytosin gel. I denne kasuistikken er flucytosin kombinert med amfotericin B for å redusere mulighet for hindre resistensutvikling mot flucytosin (4). Flucytosin bør ikke brukes alene ved behandling av Candida. Tidligere erfaring ved bruk av dette middelet ved systemiske infeksjoner viser at Candida - antagelig uansett subspecies - induserer resistensmekanismer raskt. Echinocandiner er de mest effektive Candida midlene i dag, også for C. glabrata, men det finnes ikke markedsførte lokaltvirkende preparater (5). Litteraturfunn tyder ikke på at amfotericin B kan brukes alene ved denne tilstanden.

Vi finner, som spørsmålsstiller, at amfotericin B er rapportert brukt til blæreskylling, men ikke til vaginal bruk. Det er også opplyst om at amfotericin B er tilgjengelig i forskjellige formuleringer, inkludert konvensjonell amfotericin B, amfotericin B kolesterylsulfatkompleks, amfotericin B-lipidkompleks, og liposomalt amfotericin B. Disse formuleringene er ikke byttbare, og forvirring mellom disse produktene har ført til fatale overdoseringer og til at subterapeutiske doser har blitt gitt (6).

KONKLUSJON Vulvovaginale infeksjoner med Candida glabrata er sjeldne. Vi vurderer at amfotericin B kan synes å være et aktuelt alternativ for denne pasienten, men trolig må et preparat fremstilles magistrelt. Amfotericin B som er brukt i studiene med oppvekst av Candida glabrata i vagina, har vært formulert som krem eller gel. En injeksjonsvæske med amfotericin B vil trolig gi for kort virketid i vagina, da denne trolig vil skylles raskt ut igjen. Det går ikke frem av saken om pasienten ble testet med hensyn på flucytosin som synes å være aktuelt i kombinasjon med amfotericin B. Litteraturfunn tyder ikke på at amfotericin B kan brukes alene ved denne tilstanden. Det må også vurderes om tilfellet bør diskuteres med en infeksjonslege med spesialkompetanse innen soppinfeksjoner og farmasøyt med tilvirkningskompetanse.

1. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 15. oktober 2013).
2. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus 2013. Mikroorganismer, oversikt. http://www.helsedirektoratet.no/ (Sett: 22. januar 2014).
3. Pappas PG, Kaufmann CA et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Inf Dis 2009; 48: 503–35 (under oppdatering).
4. White DJ, Habib AR et al. Combined topical flucytosine and amphotericin B for refractory vaginal Candida glabrata infections. Sex Transm Infect 2001; 77(3): 212-3.
5. Overlege, Infeksjonsmedisin, Oslo universitetssykehus pers. medd. 22. januar 2014.
6. Micromedex® 2.0 (electronic version). Amphotericin B (Drugdex Evaluations). http://www.micromedexsolutions.com/ (Sett: 22. januar 2013).