Paliperidon (Xeplion) - effekt og serumkonsentrasjonsmåling
Fråga: Mannlig pasient bruker Xeplion (paliperidon). Startet med 2 boosterdoser, deretter har han fått 3 månedlige injeksjoner á 150 mg. Pga. dårlig effekt ble det tatt serumspeil dagen før tredje dose. Det viste 11 (ref 20-120). Lege spør om det er tatt speil på riktig tidspunkt. Hvis ja, blir spørsmålet om det kan være farmakokinetiske forhold som gjør at han ligger lavt siden han får maks dose. Videre spørres det om det er mulig å legge til kvetiapin. Pasienten har diabetes og det er derfor viktig å være obs. på metabolsk syndrom.
Svar: Paliperidon (Xeplion) er 9-hydroksirisperidon, dvs. hovemetabolitten til risperidon (1-3). Det er markedsført i Norge som et langtidsvirkende antipsykotikum som skal gis hver 4. uke. Hverken preparatomtalen (1) eller den utredningen som ligger til grunn for vedtak om markedsføringstillatelse (assessment report) (2) sier noe om når serumkonsentrasjonsmåling skal gjøres, og utredningen angir heller ikke noe terapeutisk nivå. Utredningen gir imidlertid en del annen viktig informasjon som ikke gjenfinnes i preparatomtalen.
Paliperidonpalmitat løses langsomt ut etter intramuskulær administrasjon før det hydrolyseres til paliperidon og absorberes. Maksimal serumkonsentrasjon oppnås etter 12-16 dager etter en enkeltdose. Frigivelsen starter allerede dagen etter injeksjonen og varer i minst 4 måneder. Halveringstiden er for 150 mg dose 40/49 dager (deltoid/glutealt). Interindividuell variasjon er 40-50 % (1,2). Anbefalt serumkonsentrasjon/referanseområde er 20-120 nmol/ml (4).
Hos pasienter som bruker depotpreparater med antipsykotika anbefales at blodprøve tas rett før neste injeksjon gis (3). Riktig prosedyre synes derfor å være fulgt hos denne pasienten.
Det foreligger ikke informasjon/anbefaling for bruk i doser utover 150 mg (1,2). Det er også svært begrenset med data og delvis dårlige data fra kliniske utprøvninger for denne dosen. Bivirkninger som ekstrapyramidale bivirkninger, økt prolaktinnivå og vektøkning, inkludert abnormal vektøkning (> 7 %) var høyest i den høyeste dosegruppen. Flere steder nevnes at det ved dårlig effekt bør kombineres med oralt paliperidon (ikke markedsføringstillatelse i Norge) eller risperidon, men selvsagt kan også andre antipsykotika brukes (2,3).
Mulige årsaker til at pasienten ligger på 50 % av laveste anbefalte serumnivå
Etter injeksjon av maksdosen på 150 mg intramuskulært, ble ikke steady state nådd før etter 230-260 dager, dvs. 8-9 md. Injeksjonen skal settes i deltoidmuskel eller glutalmuskel. Deltoidinjeksjoner gir raskere økning i initial serumkonsentrasjon (2). Med så lang tid til steady state, kan dette være en grunn til at han enda ligger under terapeutisk nivå. Det blir derfor viktig, dersom det ikke byttes til et annet depotantipsykotikum, å legge til oralt risperidon eller et annet oralt antipsykotikum. Deretter bør serumkonsentrasjonen av paliperidon følges for å se om den øker over tid og om dermed tilleggsmedikasjon må justeres.
Ved oppstart med paliperidonpalmitat er det sett lavere eksposisjon (lavere serumnivå) hos overvektige pasienter (1,2). Etter mer enn 8 injeksjoner var forskjellene nærmest utjevnet (2). Hvis pasienten er overvektig (> 90 kg), kan det være nødvendig å bruke en lengre kanyle for injeksjon i deltoidmuskelen for å få god nok effekt. Gjentatte injeksjoner i glutealmuskelen ga forsinket tid til steady-state (ca. 4 uker), men resultatet var det samme som for normalvektige (3).
Kombinere med kvetiapin?
Paliperidon synes å ha et lavt farmakokinetisk interaksjonspotensiale da det ikke har kjent metabolisme over CYP-enzymene (1,2). Det er heller ikke forventet interaksjoner som påvirker utskillelse. Dermed kan det sannsynligvis kombineres med aktuelle antipsykotika, som kvetiapin.
KONKLUSJON
Pasienten har dårlig effekt av paliperidon og ligger langt under forventet terapeutisk nivå. Det kan skyldes at det fortsatt vil ta flere måneder før han har nådd steady state, og/eller at han er overvektig og at det kan kreve at deltoidinjeksjoner settes med lengre kanyle (3.75 cm) enn normalt (2.5 cm). Dessuten vil det ta enda lengre tid til steady state. Det kan derfor være nødvendig å legge til en oral dose risperidon eller et annet antipsykotikum dersom det ikke byttes til annet depotantipsykotikum. Serumkonsentrasjonsmåling bør foretas jevnlig for å se om konsentrasjonen øker og om tilleggsmedikasjon dermed må justeres. Blodprøve tas rett før neste injeksjon. Det er ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner med aktuelle antipsykotika, som kvetiapin.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xeplion. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 04.03.2011).
- EMA. Assessment report. Xeplion. EMA/60983/2011. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_- _Public_assessment_report/human/002105/WC500103370.pdf
- Hiemke C, Baumann P et al. AGNP Consensus Guidelines for therapeutic drug monitoring in psychiatry: Update 2011. Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195-235.
- Senter for psykofarmakologi, Diakonhjemmet. Analyserepertoar og referanseområder. http://diakonhjemmetsykehus.no/#!/psykisk/forside/Helsepersonell/senter-for-psykofarmakologi-sfp/_527
- Pattet L, Morrens M et al. Therapeutic drug monitoring of common antipsychotics. Ther Drug Monit 2012; 34(6): 629-51.