Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fluoksetin og vedvarende myoklonier



Fråga: En tenåring har vært behandlet med fluoksetin i et par måneder grunnet moderat til alvorlig depresjon. Ved doseøkning fra 10 mg til 20 mg daglig fikk pasienten indre uro og myoklonier. Uroen forsvant igjen etter dosereduksjon til 10 mg, men myoklonier med tydelig synlig rykning, særlig den ene armen, er etter ca en måned fortsatt tilstede, og opptrer ca en gang pr time. Pasienten klager også over begynnende lett nummenhet i armen og hånden. Den antidepressive effekten er god. Det er ingen kjente myoklonier fra tidligere, heller ingen annen kjent nevrologisk lidelse. Behandlende lege spør om vedvarende myoklonier er en kjent bivirkning ved behandling med Fluoxetin.

Svar: Myoklonier eller plutselige, gjentatte, ufrivillige, kortvarige muskelkontraksjoner eller -avslapninger, kan ha flere årsaker. Dessuten kan myoklonus være vanskelig å skille fra andre former for bevegelsesforstyrrelser (1,2).

Antidepressiva, inkludert selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), har forsøksvis vært benyttet i behandling av myoklonier (1). Samtidig er myoklonier kjent som en mindre vanlig bivirkning av fluoksetin og andre SSRI, også ved bruk av lave doser (3,4). Den bakenforliggende årsaken antas å være økt serotonerg aktivitet (overstimulering) såvel sentralt som perifert, som igjen gir økt risiko for utvikling av serotonergt syndrom (3,5).

Serotonergt syndrom sees vanligvis som følge av interaksjon mellom flere legemidler som øker serotonerg nevrotransmisjon, men kan også opptre ved oppstart eller doseøkning av ett serotonergt medikament alene. Kliniske tegn og symptomer er blant annet endringer i mental tilstand, agitasjon, uro, muskelrigiditet, myoklonus, hyperrefleksi, svette, skjelving og tremor. Mer alvorlige tilfeller som koordinasjonstap, hypertensjon, hypertermi, diaré, kramper, koma og død er også rapportert (3,5). Det er ikke fullt ut klarlagt om det er forskjeller innenfor gruppen SSRI når det gjelder sannsynlighet for å gi serotonergt syndrom, men det enkelte stoffets farmakokinetiske egenskaper kan spille en rolle (3,5). Fluoksetin, som primært metaboliseres via CYP2D6, har halveringstid 4-6 dager og den aktive metabolitten norfluoksetin 4-16 dager. Fluoksetin og norfluoksetin er imidlertid også hemmere av CYP2D6, samt CYP2C19, 2C9, 2C10 og kun i liten grad CYP3A4 (3,6).

I en studie av mulige risikofaktorer for kramper og myoklonier ved antidepressiv behandling, inkludert CYP2D6 og CYP2C19 polymorfisme, fant man ingen assosiasjon mellom CYP-genotyper og myokloni (7).
I en publisert kasuistikk oppgis myoklonus som en mulig bivirkning av sertralin. Pasienten, en depressiv tenåring som også brukte metylfenidat, hadde brukt sertralin i flere år. Seponering ga ingen bedring. Alder, behandlingsvarighet og underliggende CNS-sykdom foreslås i denne kasuistikken som foreslåtte medvirkende årsaker til myoklonus (8).

Seponeringssymptomer asossiert til behandling med SSR er vel kjent fra litteraturen. Blant disse forekommer nummenhet og parestesier, men myoklonier synes ikke å være omtalt som et typisk slikt symptom (9).

OPPSUMMERING
I det aktuelle tilfellet kan fluoksetin ikke utelukkes som en mulig årsak til pasientens myoklonus. Blant SSRIer har spesielt fluoksetin og den aktive metabolitten lang halveringstid. Det kan derfor teoretisk tenkes at det enda kan ta tid før symptomene vil avta, men varigheten av denne type symptomer, også etter dosereduksjon eller seponering, er lite omtalt i litteraturen.
Vi har ikke opplysninger om pasienten bruker andre legemidler enn fluoksetin. Mulig samtidig bruk av reseptfrie medikamenter eller annen alternativ behandling (kosttilskudd/helsekost/urtemedisin - f.eks Johannesurt) bør avklares for å kunne utelukke interaksjoner eller andre underliggende forhold som mulig medvirkende årsak til plagene. Etterlevelse av behandlingen (compliance) er ikke kjent, men kan være nyttig å avklare for å kunne utelukke at pasienten har tatt mer enn forskrevet.

Dersom mistanke om en mulig årsakssammenheng mellom bruk av lav dose fluoksetin og vedvarende myoklonus fortsatt foreligger om noe tid, oppfordres det til å melde hendelsen til RELIS som en mistenkt legemiddelbivirkning. Det er spesielt viktig å øke kunnskapen om potensielle bivirkninger hos barn og ungdom.

Referenser:
  1. Factor SA, Lang AE et al (editors). Drug induced movement disorders 2005; 2nd ed.: 15, 391.
  2. Vercueil L. Myoclonus and movement disorder. Neurophysiol Clin 2006; 36: 327-31. (www.sciencedirect.com)
  3. Clinical Pharmacology 2014 database. Fluoxetine. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (3. februar 2014).
  4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.5: 3111.
  5. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects. In UpToDate (Sist oppdatert 26. september 2013).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC). Fluoksetin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 3. februar 2014).
  7. Spigset O, Hedenmalm K, et al. Seizures and myoclonus associated with antidepressant treatment: Assessment of potential risk factors, including CYP2D6 and CYP2C19 polymorphisms, and treatment with CYP2D6 inhibitors. Acta Psychiatr Scand 1997; 96(5): 379–84.
  8. Ghaziuddin N. Iqbal A et al. Myoclonus During Prolonged Treatment with Sertraline in an Adolescent Patient. (Case report.) J Child Adolescent Psychopharmacol 2001; 11(2): 199–202.
  9. Larsen BM. Myhr K. Starte opp og slutte med et antidepressivum – like lett? Nor Farmaceut Tidsskr 2011; 3:18-9. (http://www.farmatid.no/asset/2655/1/2655_1.pdf)