Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Meflokin og behandlingslengde



Fråga: Meflokin (Lariam) brukes som forebyggende behandling av malaria. Det er angitt at det skal brukes til og med fire uker etter utreise fra risikoområder for malaria. Reiseklinikken i Oslo doserer legemidlet i kun to uker etter utreise, dette på grunn av den lange halveringstiden til meflokin. Farmasøyt lurer på om denne praksisen med kortere behandlingstid er forsvarlig.

Svar: Malaria forårsakes av Plasmodium-parasitten som overføres til mennesket fra myggspytt ved myggstikk (1,2). Det finnes fire tradisjonelle hovedtyper av plasmodier som kan infisere mennesker: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale og P. malariae. De siste årene er også P. knowlesi blitt anerkjent som en malariaart som i Sørøst-Asia kan ramme mennesker (1).

Plasmoiden gjennomgår ulike stadier av modning, og hvert stadium har sitt eget navn. Plasmoiden (sporozoitter) kommer inn i blodbanen. I leveren vil en ytterligere modning av plasmoider (skizonter) skje, og parasittene vil etter en til noen ukers inkubasjonstid gå over i blod (merozoitter) og infisere erytrocytter (røde blodlegemer). Her vil de multiplisere og etter 48-72 timer føre til ruptur av de infiserte erytrocyttene, slik at en ny gruppe parasitter (merozoitter) frigjøres. Syklusen i blod, med invasjon, multiplisering og celleruptur, kan gjentas mange ganger, og for hver gang blusser symptomene opp. Spesielt for P. vivax, P. malariae og P. ovale er at noen plasmoider (hypnozoitter) vil gå i en slags dvale i leveren og ikke aktiveres før etter 6-8 måneder (2).

Inkubasjonstiden (tiden fra et smittestoff trenger inn i kroppen til sykdommen bryter ut) varierer mellom de ulike plasmodiumartene:

  • P.falciparum; 12 dager (9-60 dager), 95% av sykdomstilfellene opptrer innen 30 dager
  • P vivax og P ovale; 14 dager (8-27 dager), ev. 8 måneder (jamfør dvaletilstand i leveren)
  • P malariae; 30 dager (16-60 dager)
    • (1,2).

    Meflokin (Lariam) er et antimalariamiddel som brukes både kurativ og forebyggende/profylaktisk behandling mot malaria (3).

    Legemidlene som brukes ved forebygging av malaria virker på ulike stadier i parasittens modningsprosess. Noen legemidler virker på stadiet hvor parasitten befinner seg i leveren (skizont). Andre midler virker mot stadiet der parasitten (P. vivax og P. ovale) har gått i dvale i leveren (hypnozoitter). Meflokin er et av midlene som virker mot stadiet der plasmoiden befinner seg i blodet. Meflokin er ikke effektiv mot parasitter som finnes i leveren. Derfor må dette legemidlet gis i fire uker etter risiko for eksponering for også å kunne fjerne parasitter som fortsatt befinner seg på tidligere modningsstadier i leveren (4,5).

    Den offentlig godkjente preparatomtalen (SPC) for meflokin (Lariam) angir at anbefalt profylaktisk dose er ca. 5 mg/kg en gang i uken. For å sikre at meflokin er godt tolerert før ankomst i risikoområdet for malaria, anbefales det å starte profylakse med meflokin 10 dager før avreise. Etter utreise fra risikområde for malaria skal man ta meflokin i ytterligere 4 uker (3). Ved søk i nasjonal og internasjonal litteratur (1-9) vedrørende profylaktisk behandling av malaria, finner vi også her at anbefalt behandlingstid er til og med fire uker etter utreise fra risikoområde for malaria. Ved Oslo universitetssykehus Ullevål forholder de seg til den godkjente norske preparatomtalen for meflokin og doserer i fire uker etter utreise fra risikoområde (3,6).

    Det er kjent at bruk av meflokin kan utløse psykiske symptomer. Bivirkningene kan oppstå og vedvare i flere måneder etter seponering av legemidlet på grunn av den lange halveringstiden av meflokin (3). Angående behandlingslengde ved bruk av meflokin skriver Reiseklinikken i Oslo at "det mest forsiktige her vil være å avslutte to uker etter at man har forlatt malariaområdet". Dette på bakgrunn av de relativt alvorlige bivirkningene og den lange halveringstiden. Reiseklinikken mener at man på grunn av den lange halveringstiden vil ha beskyttende mengder av meflokin i kroppen i minst to uker etter at man har sluttet med det (10).

    KONKLUSJON
    Reiseklinikken har ansatte med mye erfaring innen reisemedisin. RELIS har ikke nok grunnlag for å si at Reiseklinikken ikke tilbyr adekvat malariaprofylakse. Vi kan imidlertid bekrefte at to uker behandling med meflokin etter utreise fra risikoområde, ikke er i samsvar med de generelle anbefalinger som foreligger per dags dato. Det er ikke grunn til å tro at man skal få lavere risiko for bivirkninger ved å stoppe behandlingen etter to uker kontra fire uker. De første 10 dagene av behandlingen er ment for å avdekke en eventuell intoleranse for behandlingen. Opplysninger om inkubasjonstid på opptil to måneder, samt at meflokin ikke er effekt mot plasmoider på tidligere modningsstadier i leveren, tilsier at man bør følge anvisningen om fire ukers behandlingstid etter utreise fra risikområder.

    Referenser:
    1. Blystad H. Norsk Folkehelseinstitutt. Smittevernboka. Malaria. http://www.fhi.no/artikler/?id=82817 (Sist endret: 30. januar 2014).
    2. Norsk elektronisk legehåndbok. Malaria. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 26. januar 2014).
    3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lariam. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 23. september 2014).
    4. Arguin PM, Keystone JS. Prevention of malaria infection in travelers. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 08. november 2013).
    5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L1.5.1.6 Meflokin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26. mai 2013).
    6. Overlege. Infeksjonsmedisinsk avdeling, OUS Ullevål, pers.medd. 03. februar 2014.
    7. Arguin PM, Tan KR. Infectious Diseases Related To Travel. Malaria. CDC Health Information for International Travel, Yellow Book. 2014. http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014
    8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Meflokin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. mai 2013).
    9. Public Health England. Guidelines for malaria prevention in travellers from the UK. 2013. http://www.gov.uk/phe
    10. Reiseklinikken. Lariam® versus Malarone® Hvilken malariamedisin er best? http://www.reiseklinikken.no/lariam_malarone.asp (Lest: 04. februar 2014).