Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Opioider og amming



Fråga: En kvinne har et barn på syv måneder som hun ammer jevnlig på dagtid. I tillegg spiser barnet flere daglige måltider med grøt eller annen føde. Kvinnen skal operere foten og har i den forbindelse spørsmål om analgetika og amming. Hun har forståelse for at hun kan bruke Voltaren (diklofenak), Paracet (paracetamol) og Ibux (ibuprofen), men tror ikke det blir nok smertelindring. Hvor lenge må hun vente med å amme fra hun tar legemidlet hvis hun for eksempel bruker OxyNorm (oksykodon)? Er det noen opiater som er tryggere enn andre?

Svar: Vi har ikke funnet nye retningslinjer som rangerer de ulike opioidene etter sikkerhet ved bruk hos ammende. I arbeidet med denne utredningen har vi tatt utganspunkt i oksykodon siden det er dette opioidanalgetikumet spørsmålsstiller spesifikt nevner. Vi har altså ikke undersøkt dokumentasjonen for alle ulike opioider ved amming. En tidligere RELIS-utredning nevner oksykodon som et mulig alternativ ved behov for opioidanalgteikum etter operasjon av hallux valgus hos en kvinne som ammer. I denne utredningen anbefaler RELIS at paracetamol (i maksimal anbefalt dose) ligger i bunnen for smertebehandlingen. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig smertelindring, kan et opioid legges til (1).

Forutsetninger for vår vurdering
For å vurdere om en kvinne kan amme når hun bruker et legemiddel, må det blant annet tas hensyn til barnets alder og hvilken dosering og behandlingstid som er aktuell. I vår vurdering har vi forholdt oss til vanlig startdose for oksykodon. Ifølge preparatomtalen til OxyNorm er dette 5 mg hver 6. time hos pasienter som ikke tidligere har fått opioider (2). Hvis det skulle bli aktuelt å bruke høyere dose, behandlingstid over én uke eller et annet opioid enn oksykodon, kan kvinnen kontakte oss igjen for å få en ny vurdering.

Opioider og sikkerhet for barnet
Generelt overføres opioider i liten grad til morsmelk. Ved bruk av gjentatte doser er det risiko for sedasjon, letargi, dårlig sugeevne og respirasjonsproblemer hos diebarn. Dette gjelder særlig hvis barnet er under to måneder gammelt og blir fullammet (3,4).

I dette tilfellet er barnet syv måneder gammelt og delammes. Barnet vil følgelig få i seg mindre mengde av medisinen og ha mindre risiko for bivirkninger enn om barnet var under to måneder gammelt og kun fikk morsmelk. Vi vil for sikkerhets skyld anbefale at kvinnen er oppmerksom på eventuelle endringer hos barnet, slik som økt søvnbehov og dårlig sugeevne, i den perioden hun bruker opioid. Dette gjelder særlig dersom kvinnen selv skulle få CNS-bivirkninger av okykodon.

Når bør hun amme barnet?
Det er estimert at barn som fullammes får i seg maksimalt 8 % av morens dose oksykodon etter at det er korrigert for vektforskjeller mellom mor og barn (omtalt som barnets vektjusterte dose) (4,5). Som en tommelfingerregel anses amming som trygt når denne relative verdien er under 10 % (6). Risikoen for påvirkning av barnet vil være doseavhengig. To oppslagsverk om legemidler og amming angir at den maksimale døgndosen oksykodon ikke bør overskride 30 eller 40 mg hos kvinner som ammer (4,5).

Ingen av kildene vi har konsultert angir at kvinner som bruker oksykodon bør vente et bestemt antall timer før de ammer. Likefullt vil mengden medisin som barnet får i seg bli lavere hvis ammingen legges til et tidspunkt hvor konsentrasjonen av oksykodon i morsmelken er lavere. Konsentrasjonen vil være aller lavest rett før inntak av en ny dose. Det vil si seks timer etter forrige dose hvis vi tar utgangspunkt i den vanlige startdoseringen oppgitt i preparatomtalen til OxyNorm (2).

I dette tilfellet ammes barnet flere ganger om dagen, og det vil derfor være praktisk vanskelig å amme så sjelden. Vi tenker at det viktigste vil være å så godt det lar seg gjøre unngå å amme ved det tidspunktet som konsentrasjonen av oksykodon er høyest, det vil si rundt 1-1,5 timer etter inntak (2). Vi vil for ordens skyld nevne at dette gjelder kapsler med rask frisetting, slik som OxyNorm. Ved bruk depotformuleringer med oksykodon henviser vi til preparatomtalen for å finne informasjon om når konsentrasjonen er høyest.

Rapporterte bivirkninger hos spedbarn
Kildene vi har konsultert beskriver kun ett kjent tilfelle hvor et brystmelkernært barn (som var ti måneder gammelt) fikk alvorlige bivirkninger som følge av oksykodon. Moren til dette barnet misbrukte vanedannende legemidler, og konsentrasjonen av oksykodon hos barnet var så høy at legemidlet sannsynligvis har blitt gitt direkte til barnet, og ikke kun tilført gjennom morsmelken.

I en retrospektiv studie rapporterte 20 % av 139 mødre som ammet da de brukte oksykodon om at barna ble mer trøtte. Mødrene til disse barna oppga også i større grad at de selv hadde fått bivirkninger slik som økt sløvhet (4,7). Vi har kun lest omtaler av studien og vet ikke alderen på barna, om de ble fullammet eller hvilke doser oksykodon mødrene brukte.

Kodein og amming
I RELIS-utredningen nevnt innledningsvis, mente ortopeden at kvinnen kom til å trenge smertestillende behandling med kodein og paracetamol (Paralgin forte). Utredningen omhandler derfor også bruk av kodein ved amming (1). Kodein omdannes til morfin i kroppen. Det er verdt å merke seg at en liten prosentandel av befolkningen har en genvariant som gjør at de omdanner kodein til morfin langt raskere enn normalt. Dermed vil de få langt høyere plasmakonsentrasjon av morfin enn dosen skulle tilsi, og følgelig også økt risiko for bivirkninger (8-10). Det er rapportert om ett tilfelle hvor et da 13 dager gammelt spedbarn døde etter at moren hadde brukt normale doser kodein. Moren var ultrarask omsetter av kodein og fikk også uttalte bivirkninger av behandlingen (7,8).

Selv om det normalt er lite sannsynlig at barn som ammes blir påvirket ved terapeutiske doser kodein (8), har Statens legemiddelverk informert om at ammende ikke skal bruke kodein (11). I tilfeller hvor det er nødvendig å bruke kodein hos ammende, bør barnet observeres for mulig påvirkning, på samme måte som for andre opioider. Vi vil også legge til at i tilfeller hvor barnet har blitt påvirket, har gjerne også moren hatt CNS-bivirkninger, slik som økt søvnighet (9,10).

KONKLUSJON
Etter vår vurdering kan kvinnen fortsette å amme selv om hun bruker oksykodon, forutsatt at dosen er lav og behandlingen er tidsbegrenset. Hun bør så godt det lar seg gjøre, unngå å amme rundt det tidspunktet hvor konsentrasjonen av oksykodon i morsmelken er høyest, det vil si rundt 1-1,5 time etter inntak av vanlige kapsler med oksykodon. Selv om vi i dette tilfellet (og under de nevnte forutsetninger) anser risikoen for bivirkninger hos barnet som lav, bør hun for sikkerhets skyld følge med på om barnet får symptomer som kan skyldes opioidpåvirkning, for eksempel at barnet blir slappere enn vanlig, sover mer og suger/spiser dårlig.

Referenser:
  1. RELIS database 2012; spm.nr. 1600, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) OxyNorm. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 30. september 2013).
  3. Den norske legeforening. Retningslinjer for smertelindring 2009. http://legeforeningen.no/
  4. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Oxycodone. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (13. februar 2014).
  5. Hale TW, editor. Medications and mothers milk: A manual of lactational pharmacology 2012; 15th ed.: 872-3.
  6. Nordeng H, Havnen GC et al. Legemiddelbruk ved amming. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 9(132): 1089-93.
  7. Hendrickson RG, McKeown NJ. Is maternal opioid use hazardous to breast-fed infants? Clin Toxicol (Phila) 2012; 50(1): 1-14.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Paralgin forte. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22. januar 2014).
  9. Madadi P, Moretti M et al. Guidelines for maternal codeine use during breastfeeding. Can Fam Physician 2009; 55(11): 1077-8.
  10. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Codeine. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed (17. februar 2014).
  11. Statens legemiddelverk. Kodeinholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år. http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/ (Publisert: 4. juli 2013).