Høye doser antihistaminer og omalizumab under graviditet

Fråga: En lege spør om full antihistamindose for kronisk urticaria kan gis under svangerskap, dvs. cetirizin 50 mg/døgn + feksofenadin (Telfast) 120 mg/døgn. Legen ønsker også opplysninger om bruk av omalizumab (Xolair) under svangerskap.

Svar: Høydose annengenereasjons antihistaminer til gravide
RELIS utredet i fjor et tilsvarende spørsmål (1), og konkluderte med at gravide (og ammende) trygt kan bruke annengenerasjons antihistaminer som cetirizin (og loratadin) i normal dosering som er 10 mg daglig. Bruk av høyere doser ved kronisk urtikaria har vist varierende resultater med hensyn til effekt, og sikkerheten var ikke endelig kjent.

Konklusjonene gjelder fortsatt, også etter at vi ved oppdatert litteratursøk har vurdert to nyere publikasjoner (2,3).

Den ene artikkelen refererer til bruk av høyere doser annengenerasjons antihistaminer ved manglende sykdomskontroll. Det angis at europeiske retningslinjer åpner for at man i tilfeller der normaldosering ikke gir tilstrekkelig effekt på kronisk urtikaria, kan vurdere en gradvis doseøkning (hver 14. dag) av annengenerasjons antihistaminer til opptil fire ganger anbefalt normaldosering. Til gravide er klinisk praksis med dosering utover anbefalt normaldosering imidlertid varierende. Så langt er det ikke funnet studier med høyere dosering til denne pasientgruppen.

Omfattende klinisk erfaring med bruk av fortrinnsvis cetirizin eller loratadin i vanlig dosering til gravide i første trimester har ikke gitt rapporter om fosteskadelige effekter. Det anbefales likevel at antihistaminbehandling for sikkerhets skyld seponeres 3-7 dager før fødsel. Bakgrunnen er at den nyfødte muligens ikke har tilstrekkelig utviklet nedbrytningskapasitet til å metabolisere medikamentet i mors blod, og at man på denne måten unngår mulig uønskete reaksjoner hos barnet.

Feksofenadin er også et annengenerasjons antihistamin som anses som trygt å bruke i savngerskapet (4). Det finnes imidlertid mindre klinisk erfaring med feksofenadin enn det gjør for cetirizin, og dokumentasjonen er derfor begrenset.

Omalizumab til gravide
Omalizumab er et humanisert monoklonalt antistoff fremstilt ved rekombinant DNA teknologi (5). Bruk av monoklonale antistoffer mot IgE i astambehandlingen er et relativt nytt behandlingsalternativ og erfaring med slik bruk til gravide er fortsatt liten (2,6). Passasje av omalizumab over placenta er ikke undersøkt.

Det antas at omalizumab til tross for sin høye molekylvekt krysser placenta. Dette er ikke direkte undersøkt, men skyldes kunnskap om at IgG passerer placenta. Sammenholdt med medikamentets lange halveringstid (ca 26 dager) skulle det derfor tilsi at embryo og foster vil bli eksponert. Publiserte kliniske data fra bruk av omalizumab i svangerskapet er ikke tilgjengelig. Basert på begrensede data fra dyreforsøk er det imidlertid ikke funnet holdepunkter for maternal toksisitet, embryotoksisitet eller teratogenisitet, eller negativ effekt på føtal eller neonatal vekst. Andre immunoglobuliner brukt til gravide har heller ikke vist slike effekter. Det anses derfor at risiko for skade på embryo eller foster er lav, og at graviditet ikke alene er tilstrekkelig grunn til å avstå fra behandling med omalizumab dersom det foreligger klar indikasjon på alvorlig og vedvarende astma hos den gravide, og nytte av slik behandling (7,8). Forøvrig pågår det en observasjonsstudie om sikkerhet ved bruk av omalizumab under graviditet (9).

KONKLUSJON
Annengenerasjons antihistaminer generelt, og fortrinnsvis cetirizin (eller loratadin), anbefales som førstevalg i normaldosering 10 mg daglig også til gravide med kronisk urtikaria. Enkelte klinikere benytter også høyere dosering til gravide som ellers ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll, men praksisen er varierende, og effekt og sikkerhet er ikke systematisk undersøkt.
Feksofenadin anses også som trygt til gravide, men her er erfaring og dokumentasjon mer begrenset.

Bruk av omalizumab, et monoklonalt antistoff, til pasienter med astma er et relativt nytt behandlingsalternativ. Erfaring med slik bruk til gravide er fortsatt liten. Data fra dyreforsøk gir imidlertid ikke holdepunkter for teratogene eller andre negative effekter. Dersom man velger å forsøke slik behandling til gravide bør dette skje etter at annen behandling med bredere erfaring til dennne pasientgruppen er forsøkt uten ønsket effekt. Behandlende lege bør også bør også nøye vurdere fordeler og ulemper i nært samråd med den gravide.

1. RELIS database 2013; spm.nr. 2939, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
2. Asero R, Tedeschi A et al. Treatment of Refractory Chronic Urticaria: Current and Future Therapeutic Options. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 481–8. (DOI 10.1007/s40257-013-0047-3).
3. Lawlor F. Urticaria and angioedema in pregnancy and lactation. Immunol Allergy Clin N Am 2014; 34: 149-56.
4. Holager T, Bergman J. Trygge legemidler til gravide og ammende med pollenallergi. http://www.relis.no/Aktuelt/Arkiv/2013/Trygge_legemidler_til_gravide_og_ammende_med_pollenallergi (publisert 18. mars 2013).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xolair. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest 18. februar 2014).
6. Schaefer C, Peters P et al., editors. Drugs during pregnancy and lactation 2007; 2nd ed.: 71.
7. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation. A reference guide to fetal and neonatal risk 2011; 9th ed.: 1072-3.
8. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Omalizumab. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Publisert 4. oktober 2011).
9. Genentech. Norvartis. EXPECT Pregnancy Registry. http://www.xolairpregnancyregistry.com/providers.asp (Lest 18. februar 2013)