Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av nyere diabetesmidler



Fråga: Lege spør om det kan anbefales å kombinere noen av de nye medisinene for diabetes. Det gjelder to pasienter. Begge bruker liraglutid i full dose, én av dem står også på full dose metformin. Kan en DPP-4 hemmer, for eksempel Januvia (sitagliptin), gis i tillegg?

Svar: Dersom behandlingsmål ikke nås ved bruk av metformin (eventuelt dersom metformin er kontraindisert pga nedsatt nyrefunksjon) skal man i følge nasjonale retningslinjer legge til enten et sulfonylureapreparat eller NPH-insulin (1). Variable doser med hurtigvirkende insulin til måltid eller deling av dosen med NPH-insulin kan være aktuelt når egen insulinproduksjon er sterkt redusert. Det fremkommer ikke om aktuelle pasienter har forsøkt behandling med sulfonylurea/insulin.

Av alternative medikamenter hvor det foreligger betydelig mindre dokumentasjon på langtidseffekter har man følgende valg: • glitazoner (pioglitazon) kan benyttes i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea eller som monoterapi ved intoleranse/bivirkninger mot disse medikamentene; pioglitazon kan kombineres med insulin • repaglinid og nateglinid er mulige alternativ til sulfonylurea • GLP-1 analoger og gliptiner (DPP-4 hemmere) har noe mindre blodglukosesenkende effekt enn metformin og sulfonylurea; de kan benyttes i spesielle situasjoner som for eksempel ved overvekt eller når det er særlig viktig å unngå hypoglykemi (i kombinasjon med andre perorale antidiabetika)(2-3).

Ved sammenlignende studier av GLP-1 analoger og DPP-4 hemmere er det sett at GLP-1 analoger gir bedre glykemisk kontroll enn DPP-4 hemmere. GLP-1 analogene ga også vekttap mens DPP-4 hemmerne var vektnøytrale (4). Det foreligger lite data på effekt og sikkerhet av å kombinere bruk av GLP-1 analog og DPP-4-hemmer. I en klinisk studie fra 2012 ble ca 260 pasienter uten tilstrekkelig glykemisk kontroll på metformin og sitagliptin randomisert til behandling med enten exenatin, placebo og metformin eller exenatid, liraglutid og metformin. Gruppen som fikk exenatid i tillegg til eksisterende behandling viste større reduksjon i HbA1c etter 20 uker enn gruppen som fikk erstattet sitagliptin med exenatid (6). Forfatterne konkluderer med bedre glykemisk glykemisk kontroll ved å legge til exenatid til sitagliptin og metformin enn ved bytte til exenatid. Behandling med tillegg av DPP-4 hemmer til liraglutid (og metformin) i den aktuelle saken kan likevel ikke anbefales på bakgrunn av svært sparsomt med data.

Referenser:
  1. Nasjonale faglige retningslinjer, Diabetes, Forebygging, diagnostikk og behandling. http://www.helse-nord.no/getfile.php/RHF/Rapporter/diabetes_retningslinjer_2009.pdf
  2. DPP-4-inhibitors In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 03.03.2014).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Behandling av etablert diabetes. http://www.legehandboka.no/ (mars 2014).
  4. Brunton S, GLP-1 receptor agonists vs. DPP-4 inhibitors for type 2 diabetes: is one approach more successful or preferable than the other? Int J Clin Pract 2014; doi: 10.1111/ijcp.12361. (Epub ahead of print)
  5. Ahrén B, Insulin plus incretin: A glucose-lowering strategy for type 2-diabetes.World J Diabetes 2014; 5(1):40-51.
  6. Violante R, Research: Treatment A randomized non-inferiority study comparing the addition of exenatide twice daily to sitagliptin or switching from sitagliptin to exenatide twice daily in patients with Type 2 diabetes experiencing inadequate glycaemic control on metformin and sitagliptin. Diabet Med 2012; 29: e417–e424