Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ketamin versus s-ketamin



Fråga: Ketalar vs. s-ketamin (Ketanest): Finnes det dokumentasjon på økt smertestillende effekt ved å bruke s-ketamin istedet for ketamin? Og er det mulig å finne dokumentasjon på ulik bivirkningsprofil? Bakgrunn: Har gått over til smertestillende behandling med s-ketamin i stedet for Ketalar av kreftpasient. I ekvianalgetiske doser fikk pasienten bedre smertelindring, og mindre bivirkninger.

Svar: Ketamin i det markedsførte preparatet Ketalar foreligger som en racemisk blanding av to enantiomerer: S (+)-ketamin og R (-)-ketamin. Det er tidligere vist at R- og S-ketamin har ulik farmakodynamisk profil; S-ketamin har mer potent analgetisk effekt mens R-ketamin er assosiert med psykomimetiske forstyrrelser i oppvåkningsfasen etter anastesi (1-3). R-enantiomeren har også vist bedre og mer langvarig effekt ved behandling av behandlingsresistent depresjon (4).

Virkningsmekaniskeme til ketamin er kompleks da ketamin og ketamins metabolitter interagerer med en rekke ulike reseptorer. Den analgetiske effekten er antatt blant annet å være assosiert med binding til NMDA-reseptoren. Mulige forklaringer for at S-ketamin er mer potent enn R-ketamin har vært diskutert. R-enantiomeren antas å være en partiell agonist/antagonist til NMDA-reseptoren mens S-enantiomeren er en ren antagonist (5). S-ketamin har tre ganger høyere affinitet til bindestedet på NMDA-reseptoren enn R-ketamin (6). I tillegg metaboliseres ketamin til norketamin som også er en NMDA-reseptor antagonist med mulig enantioselektiv farmakologisk aktivitet da det er vist i dyrestudier at S-norketamin har åtte ganger høyere affinitet til reseptoren enn R-norketamin (7).

Bruk av ketamin som anestesimiddel og i smertebehandling har vært begrenset da det er assosiert med en rekke bivirkninger. Ketamin har psykoaktive egenskaper, og hyppige rapportert bivirkninger har blant annet vært hallusinasjoner og psykoser. Andre hyppige rapporterte bivirkninger er signifikant økning i blodtrykk og puls (8), og økt trykk i lungearterien, spesielt hos pasienter med tilgrunnliggende hjertesykdom. Disse effektene skyldes sympatisk stimulering; ketamins effekt på hjertet er dempende, S-enantiomeren mindre enn R-enantiomeren (9-11). I forbindelse med anestesi er S-ketamin forbundet med mindre bivirkninger enn racemisk ketamin (raskere oppvåkning, færre ubehagelige oppvåkningsreaksjoner) (12). Til tross for en rekke forskjeller mellom de to enantiomerene er det antatt at bivirkningsprofilen til R- og S-ketamin er tilnærmet lik bivirkningsprofilen til racemisk ketamin (13).

Administrasjonsrute av medikamentet, gradvis opptrapping av dose samt komedikasjon med benzodiazepiner kan ha betydning for bivirkningsprofil og bør vurderes.

KONKLUSJON
S-ketamin har mer potent analgetisk effekt enn R-ketamin og racemisk ketamin. Til tross for en rekke ulikheter er bivirkningsprofilene til R-, S- og racemisk ketamin tilnærmet lik.

Referenser:
  1. Øye I, Paulsen O et al. Effects of ketamine on sensory perception: evidence for a role of N-methyl-D-aspartate receptors. J Pharmacol Exp Ther 1992; 260: 1209–1213.
  2. White PF, Schuettler J et al. Comparative pharmacology of the ketamine isomers. Br J Anaesthesia 1985; 57: 197–203.
  3. White PF, Way WL et al. Ketamine - its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 1982; 56: 119-36.
  4. Zhang JC, Li SX et al. R (-)-ketamine shows greater potency and longer lasting antidepressant effects than S (+)-ketamine. Pharmacol Biochem Behav. 2014; 116: 137-41.
  5. Engelhardt W. Aufwachverhalten und psychomimetische Reaktionen nach S(+)-Ketamin. Anaesthesist 1997; 46 Suppl 1: S38-42.
  6. Hollman MW, Liu HT et al. Modulation of NMDA receptor function by ketamine and magnesium. Anesth Analg 2001; 92: 1182-1191.
  7. Ebert B, Mikkelsen S et al. Norketamine, the main metabolite of ketamine, is a non-competitive NMDA receptor antagonist in the rat cortex and spinal cord. Eur J Pharmacol 1997; 333: 99–104.
  8. Zielmann S, Kazmaier S et al. S-(+)-ketamine and circulation. Anaesthesist 1997; 46(Suppl 1): 43-6.
  9. Gutzke GE, Shah KB et al. Cardiac transplantation: a prospective comparison of ketamine and sufentanil for anesthetic induction. J Cardiothorac Anesth 1989; 3: 389-95.
  10. Berman W Jr, Fripp RR et al. Hemodynamic effects of ketamine in children undergoing cardiac catheterization. Pediatr Cardiol 1990; 11: 72-6.
  11. Graf BM, Vicenzi MN et al. Ketamine has stereospecific effects in the isolated perfused guinea pig heart. Anesthesiology 1995;.82: 1426-37.
  12. White PF, Ham J et al. Pharmacology of ketamine isomers in surgical patients. Anesthesiology 1980; 52: 231-9.
  13. Kohrs R, Durieux ME et al. Ketamine: teaching an old drug new tricks. Anesth Analg; 1998 Volum 87: 1186 -1193.