Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra warfarin til rivaroksaban og interaksjonspotensiale med pasientens andre legemidler



Fråga: Pasient med revmatoid artritt (RA) bruker metotreksat, samt prednisolon i varierende dose avhengig av sykdomsbilde. Pasienten bruker i tillegg Marevan (warfarin) grunnet atrieflimmer, samt Emconcor (bisoprolol), Lanoxin (digoksin), Simvastatin, Atacand (kandesartan) og TrioBe (folsyre, vitamin B6, vitamin B12). Stadige endringer i prednisolondoseringen krever tett oppfølging med INR-målinger. Derfor ønsker pasienten å bytte fra warfarin til rivaroksaban. Fastlege har ikke umiddelbart funnet holdepunkter for interaksjon mellom rivaroksaban og pasientens øvrige medikamentregime, men ønsker RELIS sin vurdering av et bytte.

Svar: Det er ingen kjente farmakokinetiske interaksjoner mellom rivaroksaban og pasientens øvrige legemidler (1-3). Foreløpig er imidlertid erfaringen med de nye antikoagulantia begrenset, og vi må derfor understreke at det kan være hittil uoppdagede interaksjoner.

Vi kjenner ikke pasientens alder og årsak til at hun svinger i dose prednisolon samt hvor stor dose hun bruker normalt og i perioder med økt sykdomsaktivitet.

Høye doser kortikosteroider kan øke INR hos pasienter som tar antikoagulantia av kumarintypen, som warfarin, men effekten i moderate og lave doser er ikke godt dokumentert og mekanismen ukjent (1).

Kommentar til bytte av antikoagulasjonsmiddel
Hyppige INR-målinger, slik spørrer sier er nødvendig hos denne pasienten, kan føles som en belastning hos en pasient, spesielt hvis dette ikke kan gjennomføres som hjemmemåling. Det er likevel betryggende at behandlingen kan kontrolleres på denne måten og at en eventuell blødning kan reverseres med "motgift". For rivaroksaban og andre nye antikoagulantia finnes ingen overvåkningsmetode og ingen motgift. Resultatet kan bli en alvorlig blødning. Videre kreves det god oppfølging av lever- og nyrefunksjon (3,4).

Fortsatt er erfaringen med de nye antikoagulantia begrenset. Vår generelle kommentar er derfor at det bør utvises spesiell forsiktighet ved bytte fra warfarin til rivaroksaban og at det skal sterke grunner til å forsvare slikt bytte. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon har nylig utgitt en retningslinje som gir informasjon om warfarin og de nye antikoagulantia (4). Det er verdt å legge spesielt merke til følgende: - De nye stoffene har kort halveringstid, noe som krever god etterlevelse, og det er stor risiko ved uteglemmelse av en dose. Dessuten bør inntak på samme tidspunkt hver dag etterstrebes. - Før oppstart bør det måles hemoglobin, trombocytter, kreatinin, estimert GFR, ALAT, gamma-GT, INR og ev. APTT. - Kreatinin og estimert GFR bør deretter måles årlig.

Dersom samtale med pasient fører til at det byttes fra Marevan til Xarelto, må anvisningene følges nøye. Det er spesielt viktig ikke å komme for lavt i INR før oppstart med Xarelto (4).

Referenser:
  1. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (21.03.2014).
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (24.03.2014).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xarelto. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sett: 24.03.2014).
  4. Nasjonal rådgivende spesialistgruppe innen antikoagulasjon. Informasjon om warfarin og de nye perorale antikoagulasjonsmidlene dabigatran, rivaroksaban og apixaban. IS-2050, versjon 2.0 november 2013. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-de-nye-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apiksaban/Publikasjoner/IS-2050-antikoagulerende.pdf