Dosering av terbinafin og interaksjoner
Fråga: Pasient med utpreget neglesopp. Et allel på CYP2C9 og CYP2C19. Lege ønsker å starte behandling med Lamisil (terbinafin) og spør om dosen skal reduseres eller om vanlig behandling med 250 mg terbinafin i 12 uker kan gis. Pasienten bruker også følgende legemidler: Imodium (loperamid), Asacol (mesalazin), Imovane (zopiklon), Atarax (hydroksyzin), Sobril (oksazepam), Seroquel (kvetiapin) og Paracet (paracetamol). Legen har kun funnet interaksjon mellom oksazepam og hydroksyzin.
Svar: Ifølge preparatomtalen til Lamisil metaboliseres terbinafin raskt og i stor utstrekning av minst syv CYP-isoenzymer, hovedsaklig av CYP2C9, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C8 og CYP2C19. Det angis at plasmaclearance av terbinafin kan bli akselerert av legemidler som induserer metabolisme og nedsatt av legemidler som hemmer cytokrom P-450. Ved slike kombinasjoner kan det være nødvendig å justere terbinafindosen. Ingen av legemidlene til den aktuelle pasienten er imidlertid av de som er oppgitt å gi interaksjon med terbinafin. In vitro- og in vivo-studier har forøvrig vist at terbinafin hemmer metabolisme via CYP2D6. Dette kan være av klinisk betydning for legemidler som hovedsaklig metaboliseres via dette enzymet (1).
Ved søk i forskjellige interaksjonsdatabaser er det ikke funnet kjente interaksjoner mellom terbinafin og pasientens legemidler.
For flere CYP-enzymer er det påvist mutasjoner som medfører endret aktivitet av enzymet. Det er ikke spesifisert nærmere i spørsmålet hvilke mutasjoner som er funnet for pasienten. For CYP2C9 kan det undersøkes for to mutasjoner (*2 og *3) (2). For *3-mutasjonen er enzymaktiviteten redusert med mer enn 90 % sammenlignet med et normalt allel. *2-mutasjonen gir redusert omsetning av enkelte av legemidlene som metaboliseres via CYP2C9 (hovedsakelig warfarin og losartan). For CYP2C19 kan det undersøkes for fire mutasjoner. Tre av mutasjonene (*2, *3 og *4) medfører fullstendig tap av CYP2C19-enzymaktivitet, mens *17-mutasjonen fører til 30-50 % økning av CYP2C19-enzymaktivitet. Siden terbinafin metaboliseres via mange CYP-enzymer, vil antakelig pasientens mutasjoner ha mindre betydning.
Det kan nevnes at terbinafin ikke er anbefalt for pasienter med kronisk eller aktiv leversykdom eller nedsatt nyrefunksjon (1). Vi er ikke kjent med om dette er relevant for den aktuelle pasienten.
KONKLUSJON
Det er ikke kjente interaksjoner mellom terbinafin og pasientens legemidler, og det anses ikke å være grunnlag for å anbefale endret dosering av terbinafin i forhold til det som er angitt i preparatomtalen. Behandlingen bør imidlertid følges opp med tanke på eventuelle bivirkninger.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamisil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 25. juni 2013).
- Diakonhjemmet sykehus. Senter for Psykofarmakologi (SFP). CYP-genotyping. http://diakonhjemmetsykehus.no/#!/psykisk/forside/Helsepersonell/senter-for-psykofarmakologi-sfp/_515|359