Tramadol og Paralgin forte i kombinasjon
Fråga: En pasient får en Paralgin forte (paracet 50 mg/kodein 30 mg) og en Tramadol kapsel 50 mg for smerter 3 ganger om dagen. Vil disse to sammen motvirke hverandre hva gjelder smertelindring? Spørsmål fra pleier arbeidende i hjemmesykepleien.
Svar: Generelt anbefales det å benytte kun ett virkestoff innenfor opioidgruppen. Alle opioider medierer sin smertestillende virkning hovedsakelig gjennom agonistvirkning på opioidreseptorer, spesielt my-reseptorer. Kombinasjoner av forskjellige virkestoffer bidrar derfor vanligvis bare til å komplisere medikamentregimet, uten at det gir noen terapeutisk gevinst (1).
Kodein og Tramadol
Kodein har i seg selv liten eller ingen opioid effekt. Effekten og bivirkningene skyldes at omkring 5 % av kodeindosen omdannes via CYP2D6 til morfin. Også tramadol har i seg selv kun svake opioide effekter. I tillegg utøver tramadol hemming på reopptak av noradrenalin og serotonin, noe som trolig bidrar til den analgetiske effekten (2). Tramadol har i likhet med kodein en aktiv metabolitt som er ansvarlig for størstedelen av den opioide effekten. Tramadol omdannes til den aktive metabolitten via CYP2D6.
CYP2D6 er gjenstand for genetisk polymorfisme, og 7-10 % av den kaukasiske befolkningen har mutasjoner som medfører at de har ingen eller svært redusert CYP2D6-funksjon. Selv hos personer med normal CYP2D6-funksjon har kodein beskjeden analgetisk effekt (3).
RELIS skriver i en nylig publisert artikkel om ”Kombinasjonsmidler med paracetamol og opioider til behandling av akutte og subakutte smerter” at ved akutte smerter har to tabletter av paracetamol/kodein eller paracetamol/tramadol effekt på nivå med en tablett ibuprofen 400 mg. Paracetamol/kodein kombinasjon har noe bedre effekt enn paracetamol alene, men tilleggseffekten er beskjeden. Det er vanskelig å tenke seg noe terapeutisk gevinst ved å kombinere tramadol og paralgin forte. Teoretisk sett kan man tenke seg en tilleggseffekt av tramadol på en eventuell nevropatisk komponent i pasientens smertebilde. Ved mistenkt nevropatisk smertekomponent synes det uansett mer rasjonelt å benytte enten antiepileptikum, serotonin/noradrenalin-reopptakshemmer eller trisyklisk antidepressivum med bedre dokumentert effekt på denne typen smerter (3).
Både tramadol og kodein har typiske opioide bivirkninger som kvalme, brekninger, munntørrhet, svette, hodepinne, tretthet og obstipasjon (3). Ved administrasjon av tramadol og kodein samtidig forsterkes disse bivirkninger ytterligere. Dette er spesielt betenkelig når det gjelder CNS bivirkninger (sederende effekt) og respirasjonsdepresjon (4). Ved bruk av tramadol er det også risiko for serotonerge bivirkninger, inkludert serotonergt syndrom. Samtidig bruk av serotoninreopptakshemmere og tramadol bør derfor unngås.
KONKLUSJON
Det er ikke grunn til å tro at kodein og tramadol motvirker hverandre. Ved bruk av kodein og tramadol i kombinasjon er det fare for økte CNS effekter (sederende effekt og respirasjonsdepresjon). Kodein og tramadol er svake opioider og har beskjeden analgetisk effekt. En stor andel av de som i dag får utskrevet kombinasjonsmidler mot akutte og subakutte smerter ville trolig hatt like god effekt av paracetamol eller ibuprofen i adekvate doser. Ved sterkere smerter må det vurderes behandling med sterkere eller lengervirkende opioider.
- Den norske legeforening 2009. Retningslinjer for smertelindring. www.legeforeningen.no (01. april 2014).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Opioidanalgetika. www. legemiddelhandboka.no (01. april 2014).
- Langaas HC. Kombinasjonsmidler med paracetamol og opioider til behandling av akutte og subakutte smerter. www.relis.no (publisert 17. mars 2014).
- Clinical Pharmacology 2014 database. Drug interactions. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (01. april 2014).