Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bivirkning av klopidogrel (Plavix) og valg av behandling



Fråga: Lege har en pasient som har hatt et cerebralt insult for noen måneder siden, med minimale sekveler. Initialt fikk han Albyl-E (acetylsalisylsyre) og Persantin (dipyridamol), dette ble endret til Plavix (klopidogrel) på grunn av legemiddelutløst utslett av Albyl-E. Pasienten føler at han får forskjellige psykiatriske bivirkninger av klopidogrel. Lege er i tvil om dette kan skyldes klopidogrel, eller er en følge av hans insult. Er det noen kjent bivirkning? Hvis klopidogrel må seponeres, hva slags blodfortynnende bør han da ha? Er dipyridamol alene nok som sekundærprofylakse?

Svar: Klopidogrel kan ha sentralnervøse bivirkninger, for eksempel er det rapportert om hodepine og svimmelhet i studier (1,2). Dette var vanlige bivirkninger og forekomsten var på linje med det man så for acetylsalisylsyre (ASA). Det har kommet enkelte rapporter om forvirring, hallusinasjoner og parestesier (1). For mange av disse rapportene er det ikke gjort noen vurdering av årsakssammenheng. Etter vår vurdering er det vanskelig å si hva som kan skyldes underliggende sykdom og sekveler, og hva som er legemiddelbivirkninger.

Det er nylig gitt ut oppdaterte norske retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse (3). Som sekundærprofylakse etter hjerneslag anbefales et av disse alternativene:
· Acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg en gang daglig
· Klopidogrel 75 mg en gang daglig
· Kombinasjon av ASA og langsomt-frigjørende dipyridamol 25 mg/200 mg to ganger daglig
· Kombinasjon av ASA 75 mg en gang daglig og dipyridamol 200 mg to ganger daglig.
Bruk av dipyridamol alene er ikke nevnt i disse anbefalingene.

Det er gjort undersøkelser av effekten av dipyridamol alene som sekundærprofylakse mot slag (4). I en studie (ESPS-2) sammenlignet man effekten av:
· Dipyridamol depotpreparat 200 mg x 2
· 25 mg ASA og 200 mg dipyridamol, begge x 2
· 25 mg ASA x 2
· Placebo
Resultatene viste at monoterapi med dipyridamol depot 200 mg x 2 ga en signifikant reduksjon av risiko for nytt slag (odds ratio 0,81, konfidensintervall 0,76-0,99). Det samme gjaldt ASA gitt alene (odds ratio 0,79, konfidensintervall 0,65-0,97). Effekten var enda større for dipyridamol og ASA gitt sammen (odds ratio 0,59, konfidensintervall 0,48-0,73).

Det er publisert en analyse av pasientdata fra studier med dipyridamol alene eller sammen med ASA (5). I det samlede materialet fant man en signifikant reduksjon av slagrisiko, tilsvarende resultatet for dipyridamol beskrevet over, men effekten var ikke lenger signifikant når pasientene fra den store ESPS-2-studien ble tatt ut av analysen. Det er flere mulige forklaringer på dette. Flere av de andre studiene var små og dipyridamol var gitt i lavere doser.

Konklusjon
Det er beskrevet nevrologiske og psykiatriske bivirkninger assosiert med klopidogrel, men det er ikke alltid avklart om symptomene har hatt sammenheng med legemiddel eller sykdom.

Dipyridamol gitt alene som sekundærprofylakse etter slag ser ut til redusere risiko for slag med rundt 18 %. Dette er en signifikant reduksjon, men det er en lavere effekt enn det som oppnås hvis dipyridamol og ASA gis sammen.

Referenser:
  1. Clinical Pharmacology 2014 database. Dipyridamol. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (søk 4. april 2014).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plavix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: søk 4. april 2014).
  3. Retningslinjer for antitrombotisk behandling og profylakse. Sekundærprofylakse etter hjerneslag. Norsk Selskap for Trombose og Hemostase. http://www.magicapp.org/guideline/#id:1&l:no, søk 4. april 2014.
  4. Cucchiara BL, Messé SR. Antiplatelet therapy for secondary prevention of stroke. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 7. oktober 2013).
  5. Leonardi-Bee J, Bath PMW, et al. Dipyridamole for preventing recurrent ischemic stroke and other vascular events: A meta-analysis of individual patient data from randomized controlled trials. Stroke 2005; 36: 162-8.