Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Mareritt av propranolol ved migrene



Fråga: En kvinne i 20-årene har brukt propranolol en stund som forebyggende behandling av migrene. Hun opplever mareritt som bivirkning av propranolol. Fastlegen spør om alternativer, og har hørt at lisinopril kan være aktuelt. Pasienten bruker forøvrig sertralin (Zoloft) og kvetiapin (Seroquel), og har bipolar lidelse.

Svar: Propranolol og mareritt
Mareritt er en kjent bivirkning av propranolol (1). Propranolol har høyere grad av fettløselighet enn andre betablokkere (2). Fettløselige legemidler krysser i større grad blodhjernebarrieren og kan dermed muligens lettere gi sentralnervøse effekter, for eksempel søvnforstyrrelser, men evidensen for dette er svak (3).

Alternativer
Propranolol, metoprolol, valproat og topiramat er blant førstevalgene ved migreneprofylakse i både europeiske og amerikanske retningslinjer (4,5). Metoprolol er en moderat fettløselig betablokker (2), slik at det er mulig at den derfor vil være et bedre alternativ med hensyn på utvikling av mareritt.

Siden det er få studier hvor medikamentene har blitt testet mot hverandre, mener forfatterne av en norsk artikkel at valg av medikament bør tilpasses blant annet komorbiditet. Valproat blir trukket frem hvis det foreligger betydelig stemningslabilitet. Leverfunksjon må i tilfelle følges opp (6). Amitriptylin er blant andrevalgene ved migreneprofylakse (4,5). Amitriptylin er muligens også et aktuelt valg med tanke på pasientens komorbiditet. Vi kjenner ikke til pasientens sertralin dosering, med hensyn på eventuell risiko for serotonergt syndrom ved kombinasjon av disse (7).

Lisinopril er klassifisert som mulig effektiv (kategori C/laveste evidensnivå) i begge de nevnte retningslinjene (4,5).

Graviditet
Siden kvinnen er i 20-årene, nevner vi også noe om graviditet. Ofte bedres migrenesymptomer under graviditet, slik at det ikke er nødvendig å bruke anfallsforebyggende legemidler under svangerskapet. En hovedregel er at alle forebyggende medikamenter mot migrene bør seponeres når kvinnen planlegger graviditet, dette er spesielt viktig med valproat (8). I forbindelse med migrenebehandling er topiramat frarådet under svangerskap eller når graviditet planlegges (9). Noen av betablokkerne trekkes frem som mulige valg hvis profylaktisk bruk i graviditet anses som nødvendig (10,11). Siden lisinopril er nevnt i spørsmålet som et alternativ, vil vi påpeke at det heller ikke er anbefalt under graviditet (8).

KONKLUSJON
Vi anbefaler at valg av medikament ved migreneprofylakse blant annet bør veies opp mot mulige bivirkninger, tilpasses etter komorbiditet og risiko for graviditet. Det kan synes som at metoprolol er det mest aktuelle preparatet blant førstevalgene i retningslinjene, dersom pasienten kan tenke seg å forsøke en annen betablokker.

Referenser:
  1. Clinical Pharmacology 2014 database. Propranolol. Gold Standard Elsevier. http://www.clinicalpharmacology.com/ (7. april 2014).
  2. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 2010; 12 th ed.: 310-313.
  3. Aronson JK, editor. Meylers side effects of Cardiovascular drugs 2010: 39.
  4. Loder E, Burch R et al. The 2012 AHS/AAN Guidelines for Prevention of Episodic Migraine: A Summary and Comparison With Other Recent Clinical Practice Guidelines. Headache 2012;52:930-945
  5. Evers S, Afra J et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine--revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16(9): 968-81.
  6. Stovner LJ, Tronvik E et al. Medikamentell profylakse ved migrene. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 9: 132.
  7. Spigset O. Serotonergt syndrom- en særegen legemiddelbivirkning. Nor Farm Tidsskr 2011; 3: 11–13.
  8. Hagen K, Stovner LJ. Migrenebehandling ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126 (23): 3107–9.
  9. American Headache Society. Topiramate for Migraine Prevention: An Update. 2012. http://www.americanheadachesociety.org (Sett: 4. april 2014).
  10. Cassina M, Gianantonio ED et al. Migraine therapy during pregnancy and lactation. Expert Opin Drug Saf 2010; 9(6): 937-48.
  11. Contag SA. Contemporary management of migrainous disorders in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2010; 22: 437-445.