Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddelindusert SIADH hos pasient med psykisk lidelse - tiltak



Fråga: Kvinne midt i livet med paranoid psykose, tvangssymptomer, angst og betydelig rigiditet for endring. Tidligere alkoholavhengighet og sannsynligvis avhengig av benzodiazepiner. Utredet for SIADH, og det konkluderes med at det er legermiddelutløst. Indremedisiner startet Natron 500 mg x 2 samt væskerestriksjon (Na=115). Bruker nå følgende medikamenter: Zopiclone 7,5 mg, Sarotex (amitriptylin) 25 mg x 1 (bør vel seponeres?), Sobril (oksazepam) 35 mg daglig, Zyprexa (olanzapin) 5 + 10 mg (Kan den i tilfelle økes noe?), Seroquel (kvetiapin) 50 mg (anbefalt seponert av indremedisiner) Bruker også Selo Zok (metoprolol) + Renitec (enalapril) mot hypertensjon, Tramagetic retard (tramadol) og paracetamol pga. kroppssmerter. Psykiater spør hvilke psykofarmaka som kan brukes hos pasient med psykiske symptomer som over samt hypertensjon og SIADH.

Svar: Saken ble diskutert på telefon først, og spørrer har fått tilsendt noe litteratur (1-4).

Hos pasienter med SIADH forårsakes hyponatremi av en kombinasjon av ADH-indusert vannretensjon og sekundært tap av væske og salt gjennom urinen. Med kronisk SIADH, er det total væsketap mer uttalt enn vannretensjon. Hyponatremi i SIADH omfatter behandling av underliggende sykdom, og behandling som kan øke og vedlikeholde natriumkonsentrasjonen i serum. Årsaker til SIADH som kan behandles effektivt omfatter binyrebarksvikt og hypotyroidisme, infeksjoner som meningitt, pneumoni eller tuberkulose og legemiddelindusert SIADH (1).

Væskerestriksjon er viktigste behandling av SIADH med et antydet målinntak på mindre enn 800 ml/dag. I tillegg kan det bli behov for natriumklorid oralt eller iv. Infusjonen må være hyperton for at natriuminnholdet i væsken skal være høyere enn elektrolyttkonsentrasjonen i urinen. Isoton natriumklorid kan i verste fall føre til ytterligere natriumtap. Hos pasienter med urinosmolalitet på mer enn 2x plasmaosmolalitet (typisk >500 mosmol/kg) kan et loop-diuretikum (som furosemid eller bumetanid) brukes for å redusere urinkonsentrasjonen og derigjennom øke vannutskillelsen (1,2).

Natron (natriumbikarbonat) til korreksjon av f.eks. vedvarende hyponatremi har vi ikke funnet omtalt. Hyponatremi behandles først og fremst gjennom tilførsel av hyperton natriumklorid inntil natrium ligger innenfor normaslområdet. Deretter forventes tilstanden å være normalisert. Årsaker til hyponatremi må selvsagt utredes.

Legemiddelindusert hyponatremi, dersom pasienten bør fortsette med legemidlet, skal reguleres ved økt saltinntak gjennom kost og kraftig reduksjon i vanninntak. Dersom det ikke kan gjennomføres, risikerer pasienten vannintoksikasjon, og rhabdomyolyse er også rapportert (1,2).

Ca. 4 % av schizofrene pasienter har hyponatremi. Denne kan skyldes den underliggende sykdommen, kan være forårsaket av en psykogen polydipsi eller være en legemiddelbivirkning (3). Antatt mekanisme for legemiddelindusert hyponatremi er at antipsykotika stimulerer frigjøringen av antidiuretisk hormon (ADH) i hjernen, men det er også mulig at antipsykotika kan potensere effekten av ADH i nyrenes samlerør (4). Hos enkelte kan det dessuten tenkes at antipsykotika kan gi økt væskeinntak ved å stimulere tørstsentret eller gi munntørrhet. Pasienter med schizofreni har i utgangspunktet forhøyede nivåer av ADH. Samtidig bruk av antipsykotika, serotoninreopptakshemmere, tiaziddiuretika og visse antiepileptika må antas å øke risikoen ytterligere og høy alder, høye doser og røyking er også foreslått som risikofaktorer.

Pasientens legemidler
Det er vanskelig å vurdere legemidlenes rolle (rangere dem) hos pasienten siden hennes høye vanninntak nok spiller en vesentlig rolle. RELIS gjorde i 2011 to utredninger, i 2012 og 2013 en utredning årlig for å besvare spørsmål om eventuelle forskjeller innenfor de aktuelle legemiddelgruppene når det gjelder frekvens av hyponatremi (5-8). Det ble ikke funnet dokumenterte forskjeller mellom de ulike antipsykotika, antidepressiva og antiepileptika.

Det kan derfor ikke sies noe om hvorvidt det er forskjeller på kvetiapin eller olanzapin. Dermed kan vi heller ikke si om det finnes alternative antipsykotika med lavere potensiale. Amitriptylin (Sarotex) er en serotoninreopptakshemmer og vil kunne gi hyponatremi.

Tramadol
Tramadol er ikke omtalt i oversiktsartikler som problematisk med tanke på hyponatremi og denne bivirkningen er ikke nevnt i preparatomtalen (9). Tramadol er ikke bare et opioid, men har også noradrenerge og serotonerge egenskaper (10), og det finnes flere publiserte kasuistikker på tramadolindusert hyponatremi. I tillegg senker det, i likhet med antidepressiva, krampeterskelen og øker risikoen for serotonergt syndrom. Dette er doseavhengige effekter. Risikoen øker ved samtidig bruk av flere serotonerge legemidler (amitriptylin, antipsykotika) (10,11). Tramadol kan også gi psykiske bivirkninger og har et misbrukspotensial som gjør det lite ønskelig å bruke det hos pasienter med legemiddelavhengighet (9,11). Det kan være utfordrende å få pasienter av det igjen pga. seponeringssymptomer.

Enalapril (Renitec)
I sjeldne tilfeller kan også ACE-hemmere som enalapril gi hyponatremi, selv om det også er rapportert at kombinasjon av en ACE-hemmer og furosemid er rapportert å kunne korrigere en hyponatremi. Mekanismen for at ACE-hemmer alene kan gi hyponatremi skal være at disse stoffene hemmer konverteringen av angiotensin I til angiotensin II i perifere vev, men ikke i hjernen. I hjernen konverteres angiotensin I til angiotensin II, noe som kan stimulere tørst og frigjøring av ADH. I tillegg induserer ACE-hemmere en økning i ADH-utskillelsen ved å forsinke degradering av bradykinin (12).

Referenser:
  1. Sterns RH. Treatment of hyponatremia: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) and reset osmostat. In: UpToDate. http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 28.05.2013).
  2. Shannon G. Severe hyponatraemia - recognition and management. Austr Prescriber 2011; 43(2): 42-5.
  3. Meulendijks D, Mannesse CK et al. Antipsychotic-induced hyponatraemia. A systematic review of the published evidence. Drug Saf 2010; 33: 101-14.
  4. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1610-1.
  5. RELIS database 2011; spm.nr. 3826, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  6. RELIS database 2011; spm.nr. 3828, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  7. RELIS database 2012; spm.nr. 7257, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  8. RELIS database 2013; spm.nr. 2896, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tramagetic retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 06.03.2014)
  10. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Tramadol. www.helsebiblioteket.no (23.04.2014).
  11. Baxter K, Preston CL editors. Stockleys Drug Interactions. http://www.medicinescomplete.com/ (sist oppdatert: 01.08.2011)
  12. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. A review of drug-induced hyponatremia. Am J Kidney Dis 2008; 52(1): 144-153.