Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Medikamentell behandling av bipolar lidelse type II og syklotymi



Fråga: Hva er anbefalt medikamentell behandling av bipolar lidelse type II og syklotymi?

Svar: Om bipolar lidelse
Bipolare lidelser deles vanligvis inn i bipolar type I, -II og III-lidelse samt syklotymi. Bipolar lidelse er en nevrobiologisk hjernelidelse som preges av ekstreme skiftninger i stemningsleiet. Denne stemningslidelsen kjennetegnes av episoder med mani, hypomani, og depresjon (1).

Man skiller mellom bipolar lidelse type I og type II både når det gjelder symptomer og nevrobiologi. Ved type I har pasienten alvorlige depresjoner og maniske episoder, eller bare maniske episoder. Type II særpreges av depresjoner og hypomane episoder. Funksjonsnedsettelsen er mindre enn ved bipolar lidelse type I, og psykotiske symptomer er fraværende. Depresjonene er imidlertid like alvorlige (1-3).

Generelt om behandlingen
Behandling av bipolare lidelser bør skje i samarbeid mellom fastlege og spesialist i psykiatri. Det er ingen helbredende behandling for bipolar lidelse, men den kan hos de fleste stabiliseres med stemningsstabiliserende legemidler og psykososial oppfølging (2).

Selv om bipolar lidelse type II samlet sett er mer utbredt enn type I, har forskningen på legemidler i hovedsak dreid seg om type I. Den forskningsbaserte kunnskapen om den medikamentelle behandlingen av både bipolar lidelse type II og syklotymi er svært mangelfull. Mange randomiserte studier ekskluderer pasienter med bipolar type II-lidelse, eller kombinerer dem med bipolar I-pasienter i analysene. Behandlingsanbefalinger for bipolar lidelse type II og syklotymi hviler i stor grad på observasjonsstudier, retrospektive studier, ikke-randomiserte behandlingsstudier og klinisk erfaring (3-5).

Det finnes ikke ett spesifikt behandlingsregime å følge ved bipolar lidelse type II eller syklotymi. Flere legemidler kan være aktuelle, eventuelt i kombinasjon. Ved valg av legemiddel kreves generelt en avveining av effekt og bivirkninger.

Behandling av bipolar lidelse type II Ved bipolar lidelse type II, hvor hovedproblemet først og fremst er de depressive episodene, kan tidsavgrenset behandling være aktuelt. Når det gjelder varighet av behandlingen er en tommelfingerregel å fortsette behandlingen i minst to måneder etter at pasienten har blitt bra, og ikke i mindre enn 6 måneder totalt (5).

Legemidlene litium, lamotrigin, valproat, karbamazepin og gabapentin har vist seg effektive ved behandling av bipolar lidelse type II. Kombinasjon av stemningsstabiliserende legemidler og antidepressiva reduserer fare for hypomane gjennombrudd (2,5).

Bruk av antidepressive legemidler alene (monoterapi) kan utløse manier eller hypomanier hos bipolare, spesielt ved type I. Flere oppdaterte anbefalinger har imidlertid konkludert med at det kan være forsvarlig å prøve antidepressiva alene ved depresjon hos pasient med bipolar lidelse type II. Man bør unngå bruk av trisykliske antidepressiva ved slik monoterapi (1,2,5). Enkelte andregenerasjons antipsykotiske midler har i noen studier også vist seg å ha effekt mot bipolar depresjon (1,2). Best dokumentasjon har kvetiapin og olanzapin (1,4).

Om syklotymi
Syklotomi tilhører den bipolare gruppen av sykdommer (1,7). Ved syklotomi forekommer en vedvarende ustabilitet i stemningsleiet som medfører en rekke episoder av depresjon og lett heving av stemningsleiet i minst 2 år hos voksne, men der ingen av episodene er tilstrekkelig alvorlige eller langvarige til at diagnosen bipolar affektiv lidelse eller tilbakevendende depressiv lidelse kan forsvares (4,6). Fordi svingningene i stemningsleiet er relativt milde og periodene med hevet stemningsleie kan oppleves som lystbetonte, hender det ofte at personer med syklotymi ikke kommer under medisinsk behandling (4).

Behandling av syklotymi Det foreligger lite forskning som grunnlag for valg av behandling ved syklotymi. Ved denne tilstanden er det mer tale om å stabilisere stemningsleiet enn å behandle en akutt depresjon, da depresjonene ved syklotymi er kortvarige. Det er ikke tilstrekkelige undersøkelser til at hva som er optimal behandling av denne lidelsen kan besvares definitivt, men erfaring tilsier at både litium, lamotrigin og valproat kan ha effekt, eventuelt supplert med et SSRI (5,6). Dosering må styres etter doseringsanvisningene for det aktuelle legemiddelet, samt balansen mellom klinisk effekt og eventuelle bivirkninger hos pasienten.

Om noen aktuelle legemidler
Lamotrigin
Lamotrigin kan brukes ved depressive episoder ved bipolar lidelse. Lamotrigin kan kombineres med kvetiapin, valproat eller karbamazepin. Når remisjon er oppnådd kan man eksempelvis fortsette med kun lamotrigin. Ved kombinasjonsbehandling kan dosejustering være nødvendig på grunn av interaksjoner. For å unngå bivirkninger må lamotrigin trappes relativt langsomt opp. En vanlig startdosering er 25 mg/dag i to uker etterfulgt av 50 mg/dag i to uker. Deretter kan man gi 100 mg/dag i en uke før man måler 12-timers serumkonsentrasjon. Erfaringsmessig får man sjelden effekt med en serumkonsentrasjon <10 mikromol/l. Ifølge Malt (5) kan man ved manglende effekt vurdere å dosere høyere, hvis det ikke er markerte bivirkninger.

Gabapentin og pregabalin
Doseringen er vanligvis i området 300 til 600 mg/dag. Effekten av gabapentin og pregabalin på angst medfører at disse kan være et aktuelt alternativt supplement til annen stemningsstabiliserende behandling med litium eller antiepileptikum hvis det foreligger en bipolar lidelse med mye angst (5).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.6 Bipolar lidelse. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.6.2 Bipolar II–III lidelse. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
  3. Stovall J. Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania and hypomania. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 06. februar 2014).
  4. Helsedirektoratet. Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar. Kap. 4, 5, 8. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar (Publisert: 2012).
  5. Malt UF, Andreassen OA et al. Lærebok i psykiatri, 2012; 3. utg.: 497-503.
  6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.6.3 Syklotymi. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
  7. Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner (Publisert: 2009).