Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Knuterosen av lymesyklin



Fråga: En kvinne startet behandling med lymesyklin (Tetralysal) for vel et halvt år siden. Etter noen dager fikk hun knuterosen. Legemidlet ble seponert. Nylig startet hun på ny med lymesyklin for en hudlidelse, men fikk etter kort tid på ny knuterosen. Senkning (SR) og røntgenbilder var normale og hun hadde lite eller ingen allmennsymptomer. Behandlende lege spør om det kan være en sammenheng mellom knuterosen og bruk av lymesyklin.

Svar: Ulike legemidler har vært assosiert med utvikling av knuterosen (erythema nodosum), selv om årsaken hos størstedelen av pasientene (25-40 %) synes å være et tidlig symptom på forskjellige infeksjoner, bindevevssykdommer, andre inflammatoriske lidelser eller malignitet. Den videre behandlingen forutsetter grundig klinisk vurdering og god diagnostikk i hvert enkelt tilfelle. I mange tilfeller viser det seg likevel vanskelig å finne en klar årsakssammenheng (1,2). Knuterosen skyldes en hypersensitivitetsrespons på en rekke utløsende faktorer. Hos barn er streptokokkinfeksjoner mest vanlige årsak, mens legemidler, sarkoidose og inflammatorisk tarmsykdom (IBD) oftest er assosiert til knuterosen hos voksne. Forekomst av knuterose i Europa og Nord-Amerika er særlig assosiert til sarkoidose, mens tuberkulose som oftest er underliggende årsak i andre deler av verden. Behandling av knuterosen skal derfor primært rettes mot underliggende årsak til fenomenet (2).

Blant ulike legemidler som antas å kunne gi knuterosen er vanlig brukte smertestillende/febernedsettende midler, enkelte antibiotika, karbamazepin, p-piller, omeprazol, isotretinoin og montelukast (1,3,4). For antibiotika og antipyretika er årsakssammenhengen vanskelig å avgjøre fordi de i mange tilfeller brukes mot tidlige symptomer på utvikling av knuterosen som feber og nedsatt allmenntilstand (1). Ved søk i litteraturen har vi ikke funnet konkrete opplysninger om at lymesyklin er assosiert til knuterosen. Derimot er knuterosen beskrevet i noen eldre kasuistikker knyttet til andre tetrasykliner; minosyklin (uregistrert) og tetrasyklin (3,5,6).

I den norske bivirkningsdatabasen finnes det kun én rapport om mulig sammenheng mellom Tetralysal (lymecyklin) og erythema nodosum (7). Verdens helseorganisasjons bivirkningsdatabase inneholder noen flere rapporter om erythema nodosum assosiert til behandling med lymesyklin/tetrasykliner (8). Imidlertid må det presiseres at slike spontanrapporter ikke er egnet til å dokumentere sammenheng mellom legemiddel og bivirkning, eller til å vurdere frekvens av bivirkningen. I flere av tilfellene har pasienten dessuten brukt andre medikamenter samtidig. WHO understreker også at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at innsamlede data via spontanrapporteringssystemet ikke er homogene.

KONKLUSJON
Den mest vanlige årsaken til knuterosen (erythema nodosum) antas å være nylig gjennomgått infeksjon eller annen underliggende infeksjon/sykdom. Knuterosen har også vært relatert til bruk av enkelte legemidler, men det finnes lite data som assosierer reaksjonen til lymesyklin/tetrasykliner.
I det aktuelle tilfellet har pasienten ved to adskilte behandlingsperioder med lymesyklin utviklet knuterosen. Indikasjon for nylig og tidligere bruk er ikke fullt ut kjent, men en sammenheng mellom bruk av lymesyklin og gjentatt utvikling av knuterosen hos denne pasienten kan ikke utelukkes. Dersom det i mellomtiden ikke er fremkommet annen sannsynlig årsak til pasientens reaksjon, vil vi derfor oppfordre til at reaksjonen meldes til RELIS som mistenkt bivirkning av Tetralysal. Meldeskjema for utfylling kan skrives ut fra nettet: www.relis.no/bivirkninger. Legg gjerne også ved kopi av pasientjournal, epikrise e.l. dersom det kan gi tilleggsopplysninger av betydning for meldingen.

Referenser:
  1. Shojania KG. Erythema nodosum. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. november 2013).
  2. Wolff K, Gooldsmith LA et al (editors).Fitzpatrick's dermatology in general practice 2008; 7th ed., vol.1: 573.
  3. Clinical Pharmacology 2014 database. List by Adverse reaction: Erythema nodosum. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (20. mai 2014).
  4. Wintroub BU, Stern R. Cutaneous drug reactions: Pathogenesis and clinical classification. J Am Acad Dermatol 1985; 13(2), part 1: 167-79.
  5. Bridges AJ, Graziano FM et al. Hyperpigmentation, neutrophilic alveolitis, and erythema nodosum resulting from minocycline. J Am Acad Dermatol 1990; 22(5), part 2: 959-62.
  6. Wilkinson DS. Erythema nodosum and tetracycline. The Lancet 1962; 279(7237): 1023-4.
  7. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen (Søk: 22. mai 2014).
  8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 22. mai 2014).